全体的には歯ぐきの状態は良いのに、深い歯周ポケットが1カ所だけにできる病気には何があるか？

全体的には歯周病は悪くないのに、狭くて深い単独の歯周ポケットは歯周病ではない事が多い。
このような原因には根っこにヒビが入った歯根破折、
あるいは歯髄の病変からの膿の通り道が歯周ポケットにそっくりに見える場合がある。
後の場合の慢性根尖性歯周炎では、根管治療を行えば1〜3週間後にはポケットはなくなる。
しかし歯根破折では治療によって治る見込みは無い。

最初の原因が歯髄の病変からなのか？それとも歯周病からなのかを見分ける事は出来るのか？

鑑別診断は難しい。
歯髄、神経の生きているかを調べる検査で反応があれば、歯周病が原因の可能性が高い。
しかし複数の根っこを持つ歯ではある根っこの神経は生きているのに、他の根っこでは感染し死んでいる事がある。
神経が死んでいて根っこの先に病変が認められるならば、根管治療が歯周病の治療よりも先に行うべきである。
神経からの病変は元に戻るのに、弱った周囲の組織を先にスケラー等で引っ掻いてしまうと壊れてしまうからです。

このようにして歯周病の治療を始める前に根管治療による効果を評価する必要があります。
根管治療を完了後にしばらく待ってから最終的な歯周病の進行具合を判断出来るのです。

歯周病によって歯髄、神経が死んでしまうには、歯周病が根っこの先に、根尖まで進行した時です。
もし歯周病がそこまでも進んでいるならば、恐らくはその歯は残せないでしょう。
歯髄の病変と歯周病が同時に混在する事も有ります。
その様な場合には両方の治療が必要となります。

治療
数回の根管治療を行い、各回に水酸化カルシウムを貼薬、仮詰めした。
同じ日にそれぞれの歯を分けて治療した。
感染した根管にはそれぞれに特有の細菌がおり、お互いに細菌を移さない様にする必要がある。

初回には髄腔開拡、神経の部屋へ穴を開けて、次亜塩素酸ナトリウムで洗浄した。
塩素系の洗浄液で第二次では傷口の洗浄、消毒にも使われていたそうです。
歯の長さを術前のレントゲンから予想をして、細いファイル、神経を取るやすり状の器具を入れて電気的根管長測定器につないだ。
根っこの先、根尖孔から器具が飛び出ると組織が変わるので電気の抵抗値が変わり、
ここが根っこの先だよとピ〜っと鳴って教えてくれます。
その長さが正しいのかをレントゲンで確認んした。
次亜塩素酸ナトリウムで洗浄しながら、根管を広げていった。
右下1番には根管が2本見つかり、先端で1本になっていた。
水酸化カルシウムを仮に詰めて、蓋をした。

 












レントゲンは左右逆に置くのが慣しなんで、
右のレントゲンが左の絵です。
ファイルを入れたままでレントゲンを撮って、長さや曲がり具合等を調べます。
2本入っていて、下の方で一緒になってますね。

歯周病と神経の病気の続きです。

 
















根管治療でこの病変は治るのか？
歯髄、神経の炎症が原因の歯周炎では、根管治療によって確実に治ります。
が、歯周病からの辺縁性歯周炎では、治りません。
歯根膜、歯と骨の間にある靭帯、歯を骨とくっ付けている線維。
歯根膜線維は膿の通り道なっているだけで壊れてはいずに、一般的に完全に元に戻ります。
レントゲンの状態は歯周病によく似ていて、かなり悪く見えません。
しかしこの歯周ポケットは根っこの近くを通る膿の出口、通り道であって、歯根膜は壊れていません。
このような膿の通り道、排膿路では歯根膜が弱くなっていて、歯石を取る器具が深く入りやすくなっています。
 なのでこの時期に歯周病の治療を先に行って歯の周りをきれいにしようとスケラー等の器具で引っ掻いてしまうと、歯根膜が壊れてしまい元には戻れなくなってしまいます。

ペリオ・エンド病気の分類
●歯髄病変が最初の原因で2次的に歯周病が起こった。
●歯周病が元々の原因で2次的に歯髄病変が起こった。
●両方の病変が本当に混在している。

ペリオ・エンド病変の治療法
●歯髄病変が元々の原因の場合:根管治療をして経過を見る。
●歯周病が元々の原因の場合:歯周病の治療を行う。治り具合は歯周病の進み具合による。一般的には歯髄、神経は生きている事が多い。
●両方が混在している場合:一般的ではない。両方の治療をしなければならないが、根管治療が先でその後に歯周病の治療。

 

歯周病と歯髄の病気の続きです。

 
















上の前歯には異常は認められない。
上の前歯は電気や冷たい物に反応があった。神経は生きていた。
歯の先端、前歯の先端は切端と言います、中切歯と側切歯の先端という意味ですね。
上の切端のにはすり減りがあったけど、中の象牙質までは出ていなかった。
左下2番と右下1番はたたくと痛みがあり、電気や冷たい物の刺激に反応しなかった。
神経が死んでる疑いがあります。
他の歯には反応があった。
右下1番の近心、真ん中よりの部位には12mmの歯周ポケットがあり、出血した。
他の歯には深いポケットはなかった。
臨床診査から下の前歯のレントゲンを撮影した。


 レントゲンなんですが、左右逆に置くのが慣しなんです。
丁度、患者さんと正面から向かい合わせている感じです。
レントゲンの右側は患者さんの左側なんですよ。

レントゲンから、左下2番と右下1番の根っこの先に黒く骨が溶けているのが分かります。
右下1番は近心、手前側にかけて著しい骨の吸収像が見られ、根っこの先から一番上まで広がっています。
根っこの先を根尖、一番上の縁の辺りを辺縁骨と言うので、難しそうに言い直すと
根尖部から辺縁骨にまで及ぶ骨病変が認められます、となります。

診断と治療計画
左下2番は根管が感染して死んじゃった事による慢性根尖性歯周炎。
慢性、ズキズキと痛くないゆっくりと進行した病気。
根尖性はさっきの根っこの先にできた。
歯周炎は歯の周りに起きた炎症。
もう一つには歯槽膿漏があって、こっちは辺縁性歯周炎と言います。
これも前にお話しした歯の縁、クビレ、ウエスト辺りから進む歯周炎なので、辺縁性と言います。

右下1番は同じく神経が感染し死んで慢性根尖性歯周炎です。
こっちは近心の歯周組織が大きく無くなっていて、歯周病にも似たように見えますね。

まだ分かりませんが、恐らくは根管の感染が原因で歯周ポケットが出来たと思われます。
先ずは左下2番と右下1番の根管治療を勧めました。

 

歯周病と神経の病気のお話ですが、なかなか進みませんね。

診査結果
アゴの下のリンパ節が腫れて、触れると少し痛かった。

なんで口の中でなく顔の外側も診査するのか？

歯周病か？歯髄、神経からの病気か？の続き。

内科的な病気
患者さんは3年前に2型の糖尿病と診断された。

全身の健康状態が根管治療に関係あるのか？
一般的に根管治療の非適応症、行えないような状態はほとんどない。
しかし感染の危険を高めて健康を損なうような病気もある。
急性の悪性の血液疾患や臓器移植を受けた患者さんです。
このような場合には、主治医に問い合わせる。

糖尿病の方は治療に際して、リスクがありますか？

歯の中にあるの神経を扱う治療をEndodontology,、中って意味のエンドって言います。
歯の周りにある歯周組織を扱う治療をperiodontology、周りって意味のペリオってよく言います。 

ペリオ病変とは歯の周りの歯周組織にできた病気です。
歯槽膿漏、歯周病では歯茎の周りにある歯周ポケットを通じて、深い部分へ進行していきます。
歯内病変では神経に入り込んだ細菌の毒素などが、根っこの先の出口、根尖孔から周りの歯周組織に広がったいきます。
どっちも進行すると大きく歯周組織を破壊するために、元々の原因がどっちなのか？
それとも両方とも 悪いのか？によって治療方針が変わります。
で、その鑑別診断が大切となります。

目的
この患者さんの治療を通して、
ペリオ・エンド病変の診断と治療法を学ぶ。
また糖尿病が治療法や診断に与える影響を知る。

最初に
40才の男性、かかりつけの歯科医から歯内療法専門医へ紹介された。
下の前歯にある歯周病と神経の病変へ評価を 依頼された。

主訴
患者さんは歯ブラシや食事の際に時々、下の前歯の歯ぐきから出血する。
痛くはないが、指で押すと他の所とは違う感じがする。

中途半端ですが、ここまで。














この絵は歯内病変、神経の炎症が根っこの先の出口から周囲に広がっていく絵です。
この場合は原因は歯髄だから、根管治療をすれば歯ぐきや周りの病変も治っちゃう歯です。
 

垂直性歯根破折の患者さんの続き。

考察
垂直性歯根破折は全ての根っこに起こり得ます。
特に根管治療をした歯では。
垂直性歯根破折は根っこの頬側、ホホ側の面か舌側、ベロ側の面から生じて、上下に進んでいきます。
また根っこの全体に進んでいる事もありますが、半分だけやごく一部分だけに起こっている事もあります。
一部分の際には頬側か舌側のどちらかに見られます。
ヒビが歯ぐきの上まで進むと、深くて狭いポケットができます。
時には歯周ポケットが広がり、レントゲンで歯根膜、根っこの周りの靭帯が明らかに広がっている事もあります。


 






この歯では最初の診査の時には、深いポケットはありませんでした。

垂直性歯根破折の患者さん。

診断と治療計画

診査により、右下2番について異なる２つの診断結果が考えられた。
1.膿を持った慢性根尖性歯周炎、恐らくは2本目の根管を見逃した事による。
神経の炎症が根っこの先の骨などに広がって、膿が出た状態。
2.垂直性歯根破折、
縦に歯が割れて、その隙間を通ってバイ菌が入り込んだ。

レントゲンでは影のあった隣の1番は、刺激に反応して神経は生きていたので、健康と思われる。
1番の周囲の影は2番の病変が広がっているためだろう。

治療計画は垂直性歯根破折を疑った。
もし見逃された根管がもう一つ見つかれば、再根管治療を行う事にした。

垂直性歯根破折はいわゆるヒビと同じですか？
組織学的には垂直性歯根破折とヒビは同じと言える。
しかし現在はヒビを幾つかの種類に分けている。

●表面上のヒビ
●山が欠けた状態
●噛む面からのヒビ
●垂直性歯根破折
などです。

垂直性歯根破折の特徴
●ほとんどが根管治療された歯に起こる。
●頬舌方向、頬側とベロ側方向に割れる。
●根管充填時に強く押し過ぎ、ポスト、シンボウを削る際に削り過ぎ、根管治療の際に削り過ぎ。
●根っこから起こる。
●様々な症状がある。
●抜くしかない。

治療
右下2番の仮ブタを外した。
この処置はヒビを確認し易いようにラバーダム無しで行った。
詰め物を外すと、ベロ側にヒビが簡単に見つかった。
ヒビに沿って、深くて狭い歯周ポケットができていた。
患者さんにヒビが入っており,抜かなければならないと説明した。
 







左の矢印がヒビです。
根管からベロ側につながっています。
ガッタパーチャポイントを瘻孔に差し込み、深い歯周ポケット が確認された。

垂直性歯根破折の続き。

瘻孔、膿の出口が右下2番のベロ側歯ぐきに見つかった。
右下1番と2番はたたくと痛かった。
1週間前にかかりつけ歯科医にて、2番の詰め物が欠けている所には仮の詰め物がされていた。 
全ての 前歯がすり減って、先端の縁に中の象牙質が出ていた。
歯周ポケットは3mm以下。

レントゲンで2番の根っこの先が黒くなっており、隣の1番の根っこの先にまで広がっていた。

 






左のaのレントゲンは根管治療の3年後です。
1番と2番の根っこの先が黒くなっていますね。
骨が溶けています。
bは瘻孔、膿の出口に30号のガッタパーチャポイントを差し込んでいます。
膿がどこからきているのかをレントゲンを撮ると、ポイントが白くうつります。
cがそれで、ガッタパーチャポイントが2番の根っこの先にまでつながっています。

レントゲンは一枚ではなくて、もっと撮るべきでしょうか？

垂直性歯根破折の患者さんの続きです。

 








紹介元の 歯科医から送られてきたレントゲン。
左が3年前の術前で 写真。不可逆性歯髄炎と診断されたそうです。
不可逆ですので 、もう戻れない状態程に進行した神経の炎症って意味。

真ん中はガッタパーチャのメインポイントを試適した時の。
ガッタパーチャポイントは最後に詰めるクスリ？でして、樹液やセメントやらの混ざったゴム状の物。

右は右下2番、側切歯の根管充填後。

診査結果
右アゴの下のリンパ節に触れると痛みがある。
奥歯には沢山の詰め物や被せ物があった。
歯周ポケットは2〜3mmで、歯垢は付いていなかった。

根管に問題がある疑いの歯には、どんな診査が必要か？
●周囲の粘膜が赤くなっていないか？腫れは？瘻孔はないか？