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西葛西 服部歯科医院 (根管治療)

診療時間内では説明が足りなかったことや、お聞きしにくいことを伝えるためにこのブログを作りました。

25 7月

歯が欠けた

今日はPatel先生の患者さん

45才の男性
左側で噛むと鋭い痛みがある。

主訴  硬い物を噛むと、瞬間的に刺すような鋭い痛みがある。
         左側なんだが、どの歯なのかはわからない。

患者さんは最近に治療した歯はなく、定期的に検診を受けている。

診査結果
上下の奥歯に詰め物がされている。
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グラグラした歯はなく、叩いても痛くなく、歯周ポケットも2mm以下。
大きくして見てみると、細いヒビが認められた。
前後方向のヒビが、上の1番奥歯と下の2本の奥歯に見つかった。 

電気や冷たい物による刺激検査に全ての歯が反応した。
レントゲンでは詰め物は深くなく、神経とは離れている。
周囲の骨や靭帯の線にも異常は認めない。

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それぞれの歯の山に力がかかるよう、プラスチックの器具を噛んでもらった。
患者さんの痛みが再現されるか、繰り返し噛んでもらう。
痛みがあれば、どの歯のどこで生じたのかを記録する。
この患者さんは、下の6番、第一大臼歯、奥のベロ側で痛みがあった。

強いライトの透過光をあて、どこまでヒビが入っているかを調べる。
診断は歯にヒビが入っていて、神経は生きており、完全には折れていない。
 
24 7月

外科治療の必要性

今の最新の器具機材を使っても
複雑な神経に細菌が深くまで入り込むと
全ての細菌を取り除く、ゼロにすることはできません。

それでも、ほとんどの歯は問題なく機能します。
が、やはり 痛みや腫れが残る歯もあります。
そうなると外科的な治療が必要です。


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根っ子の先、3mmには神経の細い枝分かれが多く見られるため
3mm程を切り取ります。
反対のカットした側から 、もう3mm程の根管をキレイにして
逆さ側からMTAセメントを詰めます。
MTAセメントは骨などを誘導する夢のクスリ、バイオセラミックスです。

成功率は80%くらいです。
完全に元どおりになるのがです。
20%が抜かないとならない、という意味ではありません。

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23 7月

根管治療、本当に治ったの?

根管治療の成功基準には
●臨床症状がない
 痛くない、腫れてない、膿のイボがない等の異常がない。
痛くないけど、なんかひびく?他と違う?変な感じ?違和感、、、
といった患者さん自身の判断には差が有ります。
違和感が残ってしまう歯は結構あります。
厳密な基準では成功とは言えませんが、
ほとんど日常の生活には問題なく、たまにアレって感じるとか。

組織的に顕微鏡で調べると、多くの歯で慢性的な炎症像が少しは認められます。
レントゲンでは影がないのにです。
また体の神経組織を取っているので、時にはその大元の神経に傷として刺激が残ってしまう事もあります。
 
●レントゲンで正常 
同じレントゲンを他の歯科医が見ると、判断が違っていたり
また同じ歯科医でさえ、違う判断をします。
同じレントゲンを。
学問としての厳しい基準では、4年以内に全く正常と変わらなくなるです。
でも、小さくなっていたり、大きくなっていなければ、良いのではという
少し甘めの基準が現実的です。

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半年後です。
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この方も半年後。
反対側にインプラントの希望があり、CTを撮りました。
皆さんも、本当に治っているのか是非とも検診にいらしてください。
お願いします。 
22 7月

専門医制度

先日も書きましたが、
あるご高名な先生の話で
日々の診療で歯を抜かないとならない理由は
ほとんどが以前の治療が原因では?

根管治療されている歯の60〜70%に病変が出来ている。
見えない所なんで、価値をかけてもらえない?
必ずしも痛くならない。
セラミックの白い歯には費用をかけるが、 
基礎工事、根っ子の治療なんて気がつかないし?

そんな事情でしょうか?
治療前のレントゲンを見ると、外国でも同じ。
見えない根管治療は、難しいのか?分かりにくいから?
しかし海外では専門医制度がしっかりしている。
日本では歯内療法 、根管治療の専門医は認めれていない。
海外での専門医制度を取得されている先生はいます。
私は日本歯内療法学会の認定した専門医です。
厚生省は認めていません。

現在、医科を含めて専門医制度の見直しをしているようです。
問題が多く、大学のための専門医制度?
確かに聞いた事もないインプラント学会もどきが乱立し、独自の専門医を認めて患者集めの道具化しています。
専門医を名乗れる矯正歯科でも、専門医の認可基準に差があるようです。
統一を求める声明文が来ています。

海外で専門医が発展している理由の一つには、
治療費が高く、直ぐに裁判にんなるような事情もあるようです。

難しい事ですが、治療結果に関してどこかが正当性を評価をして、費用を海外並みに上げて欲しいものです。
人柄も、コミュニケーションも大切でしょうが、やるべき事をやらないと、、、 
21 7月

Duncan 先生の治療計画 最後に

治療結果を考える時、
根管治療の事だけでなく、歯周病や被せ物の治療も考える必要がある。
根管治療をした歯が抜かないとならなくなるのは、
このような他の原因が重なって起こる事が多い。
この歯の治療結果は、短期的にも長期的にも良好だろう。

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ある治療を終えたなら、いつも振り返ってみるべきだ。
治療計画は正しかったのか?
だとしたら、正しく行われただろうか?
治療結果を決める際に、歯科医と患者さんは他の方法の結果を良く知っていないとならない。

この歯は
瘻孔、膿の出口がなくなり、その後2年間に何ら症状がない。
レントゲンでは黒い影が小さくなり、後ろ側の根では完全に治っていた。
手前には小さな影がまだ残っていた。
イスマス、二本の神経をつなぐハリなどの複雑な部分には、完全にはキレイにできない所が残ってしまう。
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その為に手前の根っ子は、治るのが遅れているのだろう。
更に治療をするのかは、4年間は経過を見た方が良い。
もし治療を追加するのであれば、外科的な治療を行うべきである。
この歯の根管治療は技術的に良好で、おそらく更なる治療は必要ないと思われる。

新しいクラウン、セラミックの歯が入って2年になり、
虫歯や歯周病の心配も見られない。
患者さんは治療済みの歯が何本かはあるが、今後の虫歯の危険も多くはなさそうだ。

定期的に歯石を取って、歯ブラシ指導を受けるべきです。
患者さんはタバコを吸うので、歯周病のリスクがある。
かかりつけ医と共に患者さんと健康について、話し合い維持していきましょう。

細かい術式の有効性には、様々な議論があります。
水酸化カルシウムの必要性、一回治療で良いのか等々は賛否両論。
教科書レベルでも、どの論文を引用するのかで全く違うことが書かれています。

 
20 7月

治療回数は何回が良いのか?

一回治療か?複数回の治療か?
治療回数は一回が良いのか?
複数回の方が良いのか?
細菌のことや治療結果はどっちが良いのか?といった見方から、論争がある。

神経が生きている歯では一回治療で終えられれば理想的、
根管の中に慢性的な細菌が入り込んでいないから。
感染を取り除くよりも、感染させない事が大切になるから。

神経が死んで、根の先に病気が広がっている歯では、細菌による感染が根管内に進んでいる。
治療の成功には、根管内の感染を取り除かなければならない。
洗浄液による科学的な消毒やファイルによる機械的に削り取る事で、
根管内の細菌を劇的に少なくするがゼロにはできない。
そのために水酸化カルシウムを仮詰めして消毒されてきた。
最近、この方法が疑問視されている。
一回治療を勧める歯科医が言うには
回数を増やしても完全に細菌を取り除くことは出来ないんだから、
生き残った細菌は充填剤のクスリで閉じ込めてしまえば良いんだ。 

また他の歯科医は
細菌を最大限に少なくするには二回は必要だ。
洗浄液の消毒、ファイルによる機械的な拡大 、水酸化カルシウムによる消毒効果を活かすためには二回必要だと。

治療結果や成功率を調べると、治療回数による差は認められない。

一回治療と複数回治療、それぞれの利点
一回治療の利点
●時間が短い
●患者さんへの麻酔やラバーダムといった身体的な負担が少ない
●仮のフタが取れたり、歯が欠ける危険が少ない
●治療後の痛みに差がない
●治療結果にも差がない

複数回治療の利点
●症状がある再治療の歯などでは、次の治療までクスリを入れて細菌数を減らす事ができる
●根管内が血液等で乾燥できない時に、次回に詰めれば良い
●消毒する時間が長くなる
●痛みや腫れがあっても、次回に治療できる

 
19 7月

治療計画 続き

ダンカン先生の続き

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シルバーポイントを取る
シルバーポイントの横に隙間を優しく作ってから、特別なピンセットでつかんで取り出した。
他の根管のクスリも超音波やH型のファイルで取り除いた。
超音波の器具は根管治療用に沢山のチップができ、本当に有効です。
回転するドリルとは違い、ピンポイントに視野を妨げずに、目で見ながら削る事が出来ます。
ファイルは神経の管を削る針みたいな器具で、 ヤスリ状に刃が付いてます。
H型はヘッドストロームの意味で、矢じりみたいに刃が尖っていて良く削れますが、折れやすくもあります。

左のレントゲンはファイルを入れて取り、長さを確認します。

根管の清掃と形成
まぁ、キレイにして削るって意味。
神経の上の部分、頭に当たる部分を髄室って言います。
まぁ、神経の部屋って意味。
髄室を超音波でキレイにして、神経の形、入り口、本数などを調べます。
髄室には次亜塩素酸を満たしておきます。

塩素系の消毒液、ハイター?とかの漂白剤 や哺乳瓶のミルトンも同じかと。
当院では5%なので、漏れたら大変。
火傷しますし、辛くて我慢できないヒドイ味がします。
でも、お一人の方がずっと我慢されていて、ヒドイ口内炎になってしまった事があります。
ラバーダムに隙間がないか? 十分に注意していたのですが、大変に申し訳ありませんでした。
苦い味がしたら、我慢をしないで教えて下さいね。

根の先まで届いたら、入口をニッケルチタン製のファイルで広げる。

このニッケルチタン製のファイルが出て10年、いや20年は経っていると思いますが、
これが時代を変えたんです。
柔らかく曲がって、嘘のように上手くなった気がしましたね。
でも未だに使ってない歯科医も多いとか?
習ってないし、高いし、折れて困ったとか?が原因でしょうかね?

根の長さは術前のレントゲン写真を参考に、電気的根管長測定器 EMRで確認する。
このEMRは日本の革命ですね!
昔の海外製の物はデタラメで、全く信用できなかたんですが、
日本の製品が世の中を変えました。
この機械で計った長さから差引して決めるのが、今では基準です。
器具を入れてレントゲンを撮って、確認します。

ステンレスやニッケルチタン製ファイル、超音波チップを使ってキレイにします。

仮のフタ
根管内を紙製のポイントで乾燥後、消毒に水酸化カルシウムを詰めておきます。
入り口はシッカリとしたセメントでフタします。

根管充填
最終的なクスリを詰めることです。
二週間後に再来院すると、瘻孔、膿のイボは無くなっていた。
前回と同じようにラバーダムをして、根管内を次亜塩素酸ナトリウムで洗って消毒した後、
EDTAで洗った後に、ガッタパーチャとシーラーで根管充填した。

EDTAは弱い酸で、削りカスを溶かしたり、細菌の膜を壊す効果があります。
ガッタパーチャは芯に使うゴムのようなポイントで、その周りにセメントを付けて詰めます。
根管充填用のセメントはシーラーって言います。

被せる
髄室の床、下の部分をキレイにして、根管の入り口3mmのクスリを取り除いた。
コア、補強の芯にアマルガムを接着させた。
外国の先生、このアマルガムが好きですね。
日本では水銀が含まれているため、今では使用できません。

歯が折れる心配があるので、スポッと被せる必要があります。
紹介元の歯科医で被せてもらった。





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18 7月

治療計画 その3

ダンカン先生の本からです。

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治療

矯正用のバンドを
歯がかけるといけないので。
ピッタリして、清掃の邪魔にならないようなサイズを選んだ。

入り口
入り口は真っ直ぐになるように前の銀歯を削り、
なるべく銀のクスリ頭が出ている部分を削らぬように気をつけた。
後で銀のポイントをつかめるようにね。

銀のポイントを取る
この銀のポイントは特殊なピンセットでつかんで取り除いた。

ここで脱線。
シルバーポイントやロシアンレッドなんて取れないクスリが、洋書には出てきます。
ほとんど日本では見ないんですが、
知らないとビックリ!

重要な手技ですよね。
錆びていて、折れて、取れなくてなっちゃうんです。

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こんな感じ!
錆びてポロポロになってます。





 
17 7月

治療計画 その2

ダンカン先生の本から

その根管治療の計画 には、論理的な根拠がある?
まずはその治療の予後を評価する事が大切です。
長持ちしそうか?持ちそうもないのか?ですよね。 

●予後は良好
●疑わしい?要注意
●無理 、無理。期待できない 

予後が良好な歯とは治療に良く反応してくれるだろうが、
期待できない歯は抜くべきです。
疑わしい歯では良く診査をして、他の治療方法を選択するかは患者さんと相談する。
予後を見極めた後、最終的な治療方法を立てる事が可能となる。

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診断と治療法の選択
この歯、左下6番には被せるための十分な歯が残っている。
歯ぐきの状態も良いし、上の歯とも噛んで機能してる。
患者さんは若く、自分の歯を残したいと思っている。
根管の再治療には良い結果が期待され、歯の予後も良いと思われる。
抜いてブリッジやインプラントなどをせずに放っておくと、
後ろの歯が前に倒れて上の歯が下に伸びてくる。
治療をせずにこのままにしておくと、膿が出て腫れたりし不快な状態は治らない。

治療の流れは?
●初期治療として歯石取りや歯ブラシ指導、グラグレしていれば仮の固定、ダメな歯の抜歯、痛い歯の神経を取る、かけた歯を取り除いたり、仮歯を入れたりがある。
●最終的な治療には根管治療、被せる、入れ歯やブリッジ、インプラントを入れる等がある。
治療が終えたなら、定期検診を受けるべきです。

この歯の治療計画は
初期治療
●歯石取り、歯ブラシ指導
●矯正用のバンド、銀歯を入れて歯が折れないように補強

最終的な治療
●36番の再根管治療
●適切なしんぼう、コアを入れる
●覆うような被せ物で折れないように

メインテナンス
●根の病気が治ってきたか症状を定期的に診査



 
16 7月

治療計画 その1

Duncan 先生の本から

30才男性
かかりつけの歯科医から専門医へ根管治療の紹介。

主訴
左下の奥歯から常に膿が出ている。
嫌な味がする。

3ヶ月前から膿に気がつき、かかりつけの歯科医に行った。
抗生物質をもらった。
左下の6歳臼歯、第一大臼歯、36番は
2年前に他の歯科医で治療した。

診査結果
口の外からは異常は認めない。
口の中には詰め物された奥歯と前歯に歯石が付いていた。

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左下の第一大臼歯、36番はアマルガム、銀の詰め物がされている。
前の35は自分の歯で未治療。
後ろの歯の37にはシーラントがされていた。
頬側の35と36の間に瘻孔、膿の出口のイボがある。
36番はグラグラせず、歯の間に物が詰まったりしていない。
歯周ポケットは2〜3mmで正常。
36番をたたくと、痛みがある。

レントゲンでは?
●深い詰め物
●根管治療が以前にされてた
●手前の根っ子には銀のクスリ、シルバーポイントが入っている
●根っ子の先に大きな影
●上の部分の骨には、異常はない

この銀のクスリ、やっかいなんです。
日本では珍しい?ような?
錆びていて途中で折れやすいんです。
折れたら、柔らかいのでお手上げ🤷‍♂️?かも?

診断と治療計画
以前に根管治療を受けていて、膿が出ている慢性の根尖性歯周炎。
慢性はズキズキと痛んだりせず、ユックリと悪くなった、
歯周は歯を支えている周りの組織で、その炎症だから歯周炎、
歯周炎には歯槽膿漏の辺縁性歯周炎、歯の上の歯ぐきとの境目の辺縁と
根っ子の先の神経の出口、根尖の根尖性があります。

治療方法は?
●放っておく!
●抜く!、、、、
●根管治療して被せる

放っておくなんて、
なんて思いますが
日本で根管治療された歯の60〜70%にこの影、病気があるんですから!
放って置かれてますよね?


 
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