MTAセメントとは？
なんでMTAセメントを使うのか？

MTAセメントは親水性カルシウムシリケートの細かな粉末です。
水と反応して固まります。
水と混ぜるとドロドロしたゲル状になり、3〜4時間後に硬いセメントになります。
硬化したMTAセメントからカルシウムイオンが出てくるのが、有益な特徴です。

MTAセメントを根管充填材に用いる利点には、
●抗菌性
●細菌が入ってこれない、良好な封鎖性
●骨の誘導性、硬組織によるバリアを形成します。
●生体親和性
●低い溶解性
●レントゲンで写り、確認できる。

根未完成歯を修復、詰める際に特に注意すべき事は？

根未完成歯は象牙質の壁が薄いので、折れる危険が高いです。
アクセス、最初に神経へ開ける穴に注意で必要です。
歯頸部、歯の頭と根っこの継ぎ目の所に力がかかるので、削り過ぎないように特に慎重に行います。
折れないように補強をするために、根管の上3分の1と入り口部分には接着性のプラスチックで詰めます。




 

治療

根管治療は2回に分けて行った。
まず麻酔をして、ラバーダムをかける。 
初回は穴を開けて、神経の管を次亜塩素酸ナトリウムで洗った。
歯の長さは術前のレントゲンから予測して、器具を入れたレントゲンで確認した。


 




















神経が太くて、器具がユルユルなので綿でとめて固定した。
3ミリ短かったので、長さを2ミリ長くした。



膿が出て来たので、吸い取って乾燥した。
膿を完全に吸い取り、たっぷりの次亜塩素酸ナトリウムで洗い、乾燥後に水酸化カルシウムを仮に詰めて２週間待った。

水酸化カルシウムを仮詰めする理由は？

水酸化カルシウムはpHが12.5と高アルカリ性です。
●その抗菌性によって、削った後の根管内の細菌を更に少なくして、根っこの先の治癒を高める。
●神経の残りカスを溶かす。
●根っこの先に硬組織を作るように刺激する。
●出血などを止める。

2回目の時に、症状はなくなり、膿も消えていた。
麻酔して、ラバーダムをかけて、水酸化カルシウムを次亜塩素酸ナトリウムで洗い流して、紙のポイントで乾燥した。
MTAセメントで根管を詰めた。
先端の5ミリにMTAセメントを優しく詰めて、レントゲンで確認した。
その後、残りの部分もMTAセメントで詰めた。
入り口の部分は仮のセメントで詰めておき、一週間後にプラスチックで詰め直した。



 

診断と治療計画

診断名は？治療は？

診断は神経が感染して死んでいて、慢性根尖性歯周炎です。
死んだ神経からの影響で、根っこの先に膿ができています。
もしレントゲンで根っこの先が黒くなっていなければ、診断名は急性根尖性膿瘍になります。

治療方法には何がありますか？

●根管治療によって、根っこの先を封鎖する。
●抜いちゃう。
●放っておく。

全ての根管治療の目的は、不可逆性歯髄炎、生きている神経では根尖性歯周炎の予防です。
神経が感染して、死んでいる歯では、根尖性歯周炎の治療です。
加えて、根っこの先を封鎖する目的は、根っこが未完成の歯に石灰化した壁を作る事です。

抜いてしまうと、何かを入れないといけなくなり、望ましい治療法ではない。

未完成歯の根管治療には特別な問題がありますか？

根っこが開いているような未完成歯では、根管充填、詰めるの難しいです。
キッチリと緊密に詰めるのに抵抗源がないからです。
既に薄くてもろい根っこを機械的に削ると、更に弱めてしまいます。

中を洗浄する際にも外に漏れ出さないように慎重に行わねばなりません。

先が広がってラッパ状にの根っこをキレイにして、詰めるのは難しいのです。






 

●歯周病の状態は？

歯周病によって辺縁の骨、歯を支えている骨の根っこの上の部分、が、やせていると、根管治療後の予後にはマイナスとなる。
歯周病がある歯に、再根管治療は出来ないのではないが、
他のマイナス因子だ重なる時には、再根管治療を行える歯は限られてくる。
歯周病が疑われる歯では、再根管治療を開始する前に十分にその評価を行なっておくべきです。


 真ん中の第一大臼歯の再根管治療は、歯周病があるために行えなかった。
右側の2本の根っこの分かれ目、分岐部、2度の病変、黒く骨が解けている。
このカゲは根っこのサキの病気とは関係ないです。 

●最後に受けた根管治療はいつ？治療から何年なのか？

治療後一年も経っていない時に、痛みなどの炎症や感染の症状が無い歯の治療結果を判断するのは誤り易い。
Molven先生は、長年月になってから変化する可能性を示した。
時間が経ってからの変化は、失敗よりもより改善が見られる方が多いです。
何も臨床的に症状が無い歯に直ぐに再治療を開始するのではなく、経過を観察すべきです。


●その歯は被せられるのか？ 

根管治療をした歯の成功は、細菌のコントロールと適切な被せ物にある事が多くの文献から証明されています。
AquilionとCaplan先生は根管治療2年後の400本の歯を調べました。
被せていない歯では、失敗する率が6倍だったと報告しています。
Lazarski先生はワシントン大学のデータから、その後に抜かなくてはならなくなった歯を調べました。
根管治療後に適切に被せてある歯では2.5%だったのに対して、適切な被せ物ではない歯では11.2%もあった。

奥歯では咬む面を被う、隣との接触点を適切に、沢山の歯を残し(特に辺縁隆線、肩の部分)、ポストは歯の残っている量が少ない時にだけ使用、フェルール、ただ上に乗っかっているのではなくて歯に被せ物を咬ませる(帯冠効果) 、過剰な咬む力を避けて適切な噛み合わせ、という事を考量する。

残っている歯がわずかな時には、再根管治療をすべきではない。
特にブリッジや入れ歯の支えとなる歯では。
更に根っこの病気が治るのか？を待ってから、最終的な被せ物は待った方がいいです。
根管治療後の被せ物に関する知識が重要です。
患者さんは被せ物が長持ちする事を望んでいるのです。

 
再根管治療を依頼されて来た。
虫歯の削り顕微鏡下でのぞくと、多くのヒビが見える。
健康な歯質が残っていないので、抜くようにお願いした。 

根管治療の失敗した歯を再治療するのかどうか？を判断するには適切な診断が必要です。

●根管治療は何度、行われているのか？ 
あるいは以前の問題点を改善できるのか？


初回の治療と比べて再治療は成功率が低く、根管内の感染除去は難しい。
不適切な削り方、長さの誤り、未治療の神経が残っている、不適切な詰め方、で一回だけ治療をされている歯には再根管治療に適している。

 左の根っこの先に黒い病変が有り、先まで削られていなくて、詰め物も短い。
適切な根管治療がなされていない、不十分な治療の歯では、再根管治療が望ましい。





一方、複数回の治療を受けていて、レントゲンやCT上で上手に削られていて、チャンと詰められている歯には注意が必要となる。
失敗の原因のほとんどは根管内の感染ですが、歯の外側に細菌軍、バイオフィルムが住み着く、根尖孔外感染という原因もある。
細菌感染以外の理由も報告されていて、真性嚢胞、上皮って層で内面が被われていて外科的に取り除かないと治らない物、
コレステロールの結晶、あるいは異物を押し出したせいで排除しようと病変ができている物。
これらは外科的に取り除く必要があります。
Siquera先生はこの様な病変であっても、感染の残存が原因ではないとは言えないと。
技術的なミスが現在でも治療の失敗の殆どの原因です。
上手に治療された歯にできた根っこの病気には、複雑な解剖学的な形、ヒビ、根尖孔外感染などが関連していて、再根管治療は最適な治療とは言えない。

 キレイに削られ、先端までビッチりと詰めてあるのに、根っこを全体的に覆うようなカゲ？
ヒビが疑われます？ 

目的
この歯の治療を通して、根っこが未完成で神経が死んでいる歯の治療法を学び、
MTAセメントの有効性を知ります。

最初に
8才の男の子、右上の1番が腫れている。
母親によると、6ヶ月前にその歯をぶつけ 折れて治療をした。
かかりつけ歯科医によって詰めてもらい、今までは何ともなかった。

主訴
咬むと変で、グラグラしていて、腫れて押すと痛い。

内科的な既往歴
特に無し。

歯科の既往歴
6ヶ月毎に定期的に検診を受けていた。

診査結果
顔の表面には異常は無い。
乳歯と永久歯の混合歯列で、永久歯の奥歯にはシーラントが、溝が塗り薬で被われていた。
清掃状態は良好。

右上1番の歯ぐきに6〜7ミリの膿の腫れができていた。
歯はプラスチックが詰めてあり、電気と寒冷刺激に反応しなかった。
神経が死んでいる？のかも。

レントゲンでは？
●根っこの先が黒い。
●ラッパ状に根っこの先が開いている。
●反対の歯と比べて、根っこの成長が遅れている。
●プラスチックの詰め物がされている。

成長過程の根っこの先には黒く見える事は良くある。
しかし左右の歯を比較すると、右上の1番にはハッキリと丸く黒くなった大きなカゲが認められます。
生理的な状態ではなく、病理的な変化だと思われる。


 歯ぐきに水ぶくれができてます。
レントゲンでは、右上1番に大きく明瞭な黒いカゲがあります。 

治療

神経原性疼痛の治療には、一般的に内服薬と注射による神経ブロックがある。
抗痙攣薬の多くが、神経原性疼痛の治療に有効です。

注射には神経ブロックと症状のある粘膜下や筋肉へのステロイド注射があります。
この患者さんでは右上の1番、2番に痛みがあったので、その近くの粘膜下にステロイドを注射した。
内服薬でなく注射にしたのは、症状の改善が早く起こるからです。
数日で痛みが劇的に改善した。
３週間後に再評価した時には、わずかな不快感があるだけだった。
再度、ステロイド注射を行った。
１週間後には完全に症状無くなった。

考察

神経原性疼痛はその場所、末梢の神経や中枢の神経における病変によって起こります。
この病気は感染、ケガ、神経学的な病気によって誘発されます。
全ての症例で良好に治療に反応するとは限りません。
多くの因子が関わるため、痛みをマネージするためには複数の治療を組み合わせる必要があります。
神経原性疼痛の病理は複雑で、末梢と中枢神経における感作、異所性の神経伝達、過敏、下降性の抑制性コントロールの喪失などが含まれます。
難しくて、簡単には伝えられません。
神経経路がこんがらがって、違う所に繋がって痛みを感じたり、脳側から弱める機能が無くなって、強く痛みが過剰に感じたりする様です。
戦争で失った手や足が痛む？って話も有名ですよね。
歯を抜いても、その痛みが続くなんて事もあります。


 

 診断

この患者さんの診断は、以前の外傷による神経原性疼痛です。

口とにおける痛みが続いているので、頭と首も含めた全体を評価しないとなりません。
これらは神経や機能的に１つの単位として働いているからです。
診査は各部門に分けて行います。
脳神経の神経学的な評価、
頭、くび、顏の筋肉と骨の生理的な診査、 
口と顔の標準的な歯科検査です。
この様な総合的な方法を用いなければ、口腔と顔へ関連痛を起こしている原因を容易に見逃してしまいます。

歯の痛みか？歯ではない痛みか？

歯の場所に起こる歯が原因ではない痛みの特徴を知る事が大切です。
この歯の場合では、根管治療を受けた歯には最初からたたいても痛みが有りませんでした。
症状の有る歯の近くの粘膜に、知覚の過敏(痛み刺激への反応が強くなる)とアロデニア(普通は痛くもない刺激に強く反応する)がありました。

知覚過敏とアロデニアをどう評価するのか？

知覚過敏には探針、尖った針状の器具を、アロデニアには綿球を使います。
知覚過敏とアロデニアは共に神経原性疼痛の典型的な症状です。

その粘膜に表面麻酔を付けると、痛みが和らぐ事もあります。
周囲の場所からの信号が一時的に減少して、その様な変化が起こるのです。
しかし表面麻酔に反応しなかったからといって、神経原性疼痛を否定はできません。
同様に麻酔の注射の評価も慎重に行うべきです。
末梢、周囲の場所だけではなく、より中枢の神経へ感作、影響が及んでいる事もあるのです。




 

症状の問診

この様な診断が難しい患者さんには、経過を完全に聞き取る事が一番です。
まだ質問していない大切な点がいくつかあります。

この症例で聞くべき事は？

●このケガは単に事故だったのか？それとも何かの病気が原因なのか？失神なのか？神経の病気が有るのか？
治療の効果に関わり、慢性痛になり得る医学的な問題が有るのかを明らかにすべきです。

●もし単なる事故であったとして、どの程度のケガをしたのか？

●歯のケガ以外に、周囲の軟組織にはどの程度のケガを負ったのか？

●アゴの骨に骨折は有ったのか？意識は有ったのか？

●ケガの後に知覚や運動機能の変化が有ったのか？ 

詳しく患者さんの話を聞く事で 、症状のある場所のケガの程度を知る事が出来ます。
口や顔にひどい怪我を負っているならば,神経自体が原因の痛みが疑われます。
顏、口以外の場所の病歴によっても他に神経原性疼痛が有るのかどうかが分かります。
飲んでいる薬、例えば頭痛、腰痛、てんかんなどの薬によって、症状が隠されている可能性もあります。