こんな時に聞くべきこと

⚪︎顔に大きなケガをしたことが有りますか？
ケガ、外傷後、ずいぶん後になってから三叉神経の神経に痛みが起こることもある。
何週間も、何ヶ月も、あるいは何年も後に。

⚪︎痛みが強くなると、顔以外にも広がっていきますか？
三叉神経の神経痛ではその支配域、神経がある部分にだけが痛くなるのが普通。
頭の上、目、首の後ろにまで痛むのであれば、他の病気を考える必要がある。
口の中の病気かもしれないし、頭痛からかも、あるいは首の病気かも。

⚪︎鋭い刺すような痛みは顔、口のある所にだけ起こりますか？あるいは他にも移動したりしますか？
三叉神経痛では、片側のベロに刺すような痛みが出るのが多いです。
片側にだけで反対側には広がりません。
もっと広範囲に鋭い痛みが出るのは、頭痛や筋筋膜痛かもしれません。

⚪︎ある匂いや味から痛みが起こったりしますか？
普通はそんな事は起こりませんよね。
三叉神経痛ではスパイシー、苦い食べ物で痛くなったりします。
頭痛持ちの方では、強い刺激臭、ペンキやオイルや香水に強く反応します。

内科的な病気

彼女は甲状腺機能低下症のための薬、チラージンを1日50mg、胃炎にエソプラゾールを20mgを飲んでいた。
20代後半からひどい片頭痛があったけど、
年々改善してきて、今は頭痛は良くなっていた。

家族、母親も片頭痛持ちだった。

歯科の病気

40才代になって、左下奥歯の痛みを繰り返していた。
何度も歯科医院へ通ったが痛みが続き、左下第二大臼歯、7番を抜いていた。
抜くと歯の痛みは良くなったように思えた。
最近、歯内療法専門医によって左下6番の根管治療を受けたが、その周りが時々痛みが続いていた。
親知らずは、27才の時に全身麻酔下で抜いていた。

目的

この歯の治療を通して、
口と顔の神経原性の痛みを歯の痛みと間違え易いことを知ります。

三叉神経痛が最も良く知られた神経原性の痛みです。

最初に

57才の女性、左下の6番、第一大臼歯がずうと痛みが続いており
顎顔面痛の専門医へと紹介されてきた。
歯内療法医から、根管治療後にも続く痛みについて意見を求めていた。

主訴

患者さんは左の顔に痛みが続いていた。
左の上下のアゴに鈍い、シクシクした痛みが何時間も続いていた。
痛みは中程度から弱くて、左下の奥歯が痛い感じがすると。
ひどくなると刺すような痛みとなることも。
突然に、もう我慢できなくなるくらいに。
それは会話、食事、舌をうごかすと、あるいは左下のくちびるを触ると起こる。
痛み止めのイブプロフェン、アセトアミノフェン、コデインも効かない。
痛みで夜中に目が覚めてしまう。
時々、左の目から涙が出たり、腫れたり、赤くなったりもある。

慢性の筋肉痛は、鈍く疼くような感じが一般的です。
しかし痛みが増して、時には刺すような感じなることもあります。
痛みが強くなると頭や顔に広がっていきます。
まるで片頭痛の刺すような、電気のような痛みに似ています。
三叉神経痛の電撃痛では場所が変わらないのが、異なります。

この様な症状が認められたなら、
専門医によるチーム医療が可能な医院へ紹介すべきです。
歯科医の視点を超えた治療が必要です。
三叉神経の病気では様々な疾患が混在している事があります。
筋筋膜痛、頭痛、顎関節症などがです。

慢性痛の病状は時間とともに変わっていき、歯科医には対応が難しくなっていきます。
顎顔面痛の専門医は様々な症状を見極め、より適切に管理が可能です。

考察

この患者さん診断名は慢性筋筋膜痛です。
患者さんは歯が痛いと思っていましたが、筋肉からの痛みでした。
左の咬筋のトリガーポイントを押すと上アゴに痛みが起こり、
この痛みが彼女の言う歯の痛みと同じでした。
首や背中側のトリガーから、頭の上や耳の後ろに痛みが起こりました。
このトリガーポイントから他の場所に関連痛が起こる機構は、まだハッキリとはしていません。
でも臨床で実際に有ることには、疑問はありません。
酷い歯の痛みが近くの筋肉に痛みや不快感を起こすことも分かっています。
トリガーポイントへのハリや麻酔注射が有効です。
冷、温湿布と共に行う筋肉のストレッチが第一選択となるでしょう。

運動

全身の健康が目的ですが、症状のある場所に着目して行ないます。
作業療法士さんに指導をお願いした方が良いです。

ストレスへの対応

痛みと感情、心との関連を長い時間かけて伝えます。
自分の感情に気が付いて、どう対処するのかを学びます。
適した専門家にお願いします。

薬の正しい使用

慢性の筋膜痛には、痛み止めは一般的に効きません。
その上、問題を複雑にしたり、頭痛の副作用を起こします。
適切な薬の使用法を知る必要があります。
ガバペンチン、プレガバリン、アミトリプチリンなどの慢性痛の薬が睡眠障害、不安には有効です。
一方で、体重増加や眠気の増加の副作用があります。

慢性痛の患者さんに出来れば行いたい事
⚪︎可能ならMRI、慢性の顎顔面痛の患者さん全員、頭蓋、頭の中の病気が無いか？を確認したいので。
⚪︎全身の病気を調べるために、血液検査を。
薬の影響を見るのに、全血球数や腎機能を最初に調べておくのは有効です。
⚪︎精神科に紹介するのも、正しい評価するには必要です。

治療方法

慢性の筋膜痛の治療には、各種の専門家によるチーム医療が最も効果的です。

教育と確認
患者さん自身が治る、治せると信じる事も含まれます。

将来起こり得ることを予想し、良くなる希望を持って不安を取り除きます。
心が落ち着き、ポシティブな結果を期待できるよう方法を考えます。
効果のない治療法を避けるように、情報を伝えるのも教育です。

診断

この患者さんで、歯の診査からは問題点は見つからなかった。
この症状は歯が原因ではないようです。
顔の筋肉に広がった不快感が左側に有り、痛みが6ヶ月続いていて慢性の痛みの病気です。
アゴが少し動き難いですが、内部が何か壊れている様子は認めません。
顔の筋膜の痛みでは、アゴがこわばったりし動き難くなります。

また頸椎にも症状がありました。
脊髄は歯科医の専門では有りませんが、
三叉神経の神経核が脊髄の上を通るのを知っていないとなりません。
脊髄の上の方から下アゴの後側へ痛みが飛ぶ、関連痛が起こることがあります。
歯の痛みと似ているんです。
















慢性の筋膜痛で、機能障害と心理的なストレスを伴います。
なので、身体的な不快感だけに注目して治療すると、問題解決は難しいでしょう。

左の咬筋、下アゴの筋肉と側頭筋の前部、頭ガイ骨の側面の筋肉を触れると、
口と顔に痛みが広がっていった。
首の後ろの胸鎖乳突筋と僧帽筋も押すと痛む。
トリガーポイント、押すと痛みが他に飛んで行くツボみたいな痛い所が
咬筋と僧帽筋に認められた。
5秒間以上押すと、押した筋肉を飛びこえて他に痛み、関連痛を引き起こします。
咬筋のトリガーを押すと、上の顎の後ろに痛みが飛びました。
その痛みが、訴えていた歯の痛みと同じだと確認しました。

















口は大きくは開きにくく、ご自分で開けると最大で38ミリだった。
こちらで開けると45ミリ開き、左の耳の前に痛みがあった。
アゴは動かし難く、左に痛みがあって、非対称に見えた。
しかし大きく開けると曲がってはいなかった。

左下6番には何も症状はなくて、電気や冷刺激に感じない。
反対の上の歯にも問題はない。

診査のカギ

⚪︎脳神経の診査
⚪︎首の脊椎の診査
⚪︎筋骨格系の診査
⚪︎口の中の診査

脳神経では三叉神経の感覚系を調べます。
顔に冷たいものやピンを軽く触れると強く感じると言いました。
慢性痛では、温度や機械的な感覚が高まっている、中枢性の感作を示します。
中枢性感作は中枢神経が興奮し易くなり、自発的に痛み信号を出したり、侵害刺激に対する反応が高まります。

頸椎も動き難くて、痛みがありました。
頸椎の関節を触れると強い痛みがありました。