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西葛西 服部歯科医院 (根管治療)

診療時間内では説明が足りなかったことや、お聞きしにくいことを伝えるためにこのブログを作りました。

4 8月

治療した歯の再感染 その5

治療
第一段階 前の被せ物を外して、仮の歯を作る。
麻酔をした後に、ラバーダムをかけた。

ラバーダムは無菌的な治療には欠かせません。
まず麻酔で、ラバーダムって書かれてますでしょう。
日本では皆さん、根管治療を受けた時はどうですか?
脱線しましたが、あとラバーダムをしていないと次亜塩素酸って薬で洗えないって、、、
まあ0.5%の薄いの使っていれば、辛くないけど?
一般的な2〜5% の次亜塩素酸を指につけると、ヒリヒリしますよ。
次亜塩素酸の一番の効果は汚れを溶かす作用なんだから、 歯ぐきやホッペも溶かしちゃうんです。
痛くて、ひどい味で、垂らしたらって思ったらほ〜んの少ししか怖くて使えませんよ。
洗浄液の効果は量と時間が大事なんです。
直ぐに中和されて、効果がなくなるし、歯の中に流し込むって難しいそうでしょう?
しっかり洗うには絶対にラバーダムがないとできません。

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元へ
 冠を外して、ポストの周りを2つに分割した。
ポストは超音波の器具で振動を与えて、緩めて外した。
遠心、奥側にの残っている歯は歯ぐきの中、2mm下だったが、手術用顕微鏡で被せられると確認した。

体の真ん中よりが近心で、その反対の遠い側が遠心って言います。

ステンレス製の金属製のバンド、矯正用の帯、をセメントで付けて、仮歯にした。
こんな感じ。
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バンドによって詰め物がしっかりとし、歯の補強になる。

 
3 8月

治療した歯の再感染 その4

治療したのに痛くなった その3

金属のピン、ポストを取るのに被せ物を外すべきか?
あるいは冠に穴を開けて、くり抜くべきか?
ポストを取り除くには、2通りの方法がある。

被せ物を残して、穴を開けて中からポストを取る方法がある。
新しく冠を作る時間と費用が必要にならない。
もうひとつは冠を外して、ポストを取り除く方法がある。
そうすると、後で新しく冠を作らなければならない。
 冠を外すかどうかを考える要因には
●技術的な理由
被せ物の質や隙間がないか?虫歯がないのか?穴からポストを取り出し、根管治療する難しいさは?
●患者さんの希望
今の冠を満足しているのか?作り直す費用や時間がある?
●紹介してくれた歯科医の理由
その冠はいつ作ったのか?今後の治療計画で作り直す予定があるのか? 

それぞれの治療の利点、欠点、方法、難しさ、 リスク、予後について話し合った。
この患者さんは再根管治療を選んだ。
今の被せ物には奥側に隙間があり、新しく作り直す必要があった。
ので、冠を外して根管治療を行った。

治療
治療には2つのステップがある。
まずは今の被せ物を外して、最初に被せるだけ歯が残っているのかを確認する。
隙間のないピッタリとした仮歯を作り、ポストを取り除いて根管へ治療できる道を得る。
次に再根管治療を2回で行った。

今日の患者さんがいらしたので、また明日 
2 8月

治療した歯の再感染 その3

治療したのに、また悪いくなった歯

治療方法には?
治療方法の選択肢としては、
●再根管治療
●外科的な根管治療
●抜いちゃう
●放っておく

抗生物質で痛みは消えたが、それは一時的です。
歯列全体の機能を維持するために、この歯を残すのが理想ですが
患者さんの希望による。
残すには上の2通りの方法、再根管治療か外科的な根管治療か?

再根管治療はそのまんまで、前と同じようにもう一回やり直しするって事。
外科的とは、一般的には根尖切除・逆根充、、、、アピコとか言います。
骨の中の根の尖端側から、上からでなくて逆に下から治療するんです。
それには歯ぐきや骨を切ったり、削ったりするので、外科的治療と。

外科的な治療の利点には、
被せ物を外さなくて良いので、やり直す費用が掛からない。
治療にかかる時間が少なくて済む。

一般的な外科的歯内療法の欠点は、
根管全体の感染を取り除くことはできないので、治療結果は根管充填の質と深さに関わってくる。
下から3个虜っこの尖端を削り取ってしまいます。
尖端には複雑な神経の枝分かれが多く、また以前の治療によってステップができていて先まで削れていない場合も多いんです。
その上で下から顕微鏡を使って根管の断面を観察し、再感染の原因を探します。
で、下から超音波の細い器具で根管内の汚れを削り取ります。
これも一般的には3个任后
6弌9个辰憧鏘颪發△蠅泙垢、9个隆鏘颪魏爾ら入れるには9舒幣紊旅の穴がないと入りません。
3仞攴して、3于爾らキレイにして、合わせて6个琉い所を取り除くことになります。
なので全部はキレイになっていないんです。
届かない歯の頭の方に隙間が有ったり、原因が疑われば外科ではダメなんです。
で、その残りをMTAセメントで封じ込めます。
下の奥歯、大臼歯では外側の骨が厚い事が多く、器具が入らなかったりします。
あるいは下の顎の神経に近い場合は、麻痺を起こすリスクが有ります。
この歯の場合には病変が大きくて、顎の神経との距離が数ミリしかありません。

再根管治療では根管全体をキレイにしようとする目的には適しています。
でも以前にはできなかった理由が改善できるのか?
前回はなぜできなかったのか?
にも、よりますよね。
細菌感染のコントロールを基本とした高いレベルの再根管治療であれば、長期に渡る最高の結果が得られるはずです。
再治療の欠点は
根管の複雑性を解決できるのか?
根管治療の前に金属製のポスト、ピンを外さなくてはならないが、穴が開いたり、歯が薄くなる危険がある。
時間も外科よりかかる。
今入っている被せ物がダメになるかもしれない?
となると、根管治療後に新しく被せなくてはならなくなる

再根管治療を始める前に、
その予後、治り具合は
まず第一に今入っている詰め物、ポストや根の薬を取り除けるのか?
第二には理想的に神経の管を見つけ出し、尖端までキレイにできるのか?である。
その上、被せ物を外してみたら、虫歯が予想以上に進んでいて十分に残っていない?
あるいはヒビが見つかったならば、
抜かないとならなくなる事もあると知っていてもらう必要がある。

患者さんに問題点と治療法についての複雑な話を理解してもらう。
100%確実に治る治療法はなく、少ないけれど治せずに抜かないとならなくなる歯もある。



1 8月

治療した歯の再感染 その2

治療後の再感染


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レントゲンから何が分かるのか?
●金属のクラウン、冠の👑被せ物
●金属のポスト、しんぼうのピンが前後に二本
●近心、手前の根のピンが内側に向き、歯が薄くなっている
●両方の根は曲がっている
●根っ子のクスリがレントゲンでの尖端よりも短い
●両方の根を取り囲むように黒い病気が見られる
●横向きに親知らずがもぐっている

治療前のレントゲンは正確な診断に必須である。
以前のレントゲンがあれば参考になる。
現在の病気が前と変わらないのか?
その時に既に根管治療されていた歯の再治療だったのか?
その時に初めての根管治療だったのか?

診断と治療計画
診断は?
慢性根尖性歯周炎で、以前の不適切な根管治療による。
前にも書いたかな?
ゆっくり進んだ、ズキズキ痛んでない、歯の根っこの先にできた炎症の病気。

治療後の病気が治りつつあるのかも?
根っ子の病気はほとんどの場合、6ヶ月から2年で治るものですが、
中には4〜5年もかかる歯もあります。
根管治療が7年以上前に行われているならば、バイキンが残っていると思われます。
原則、7年で元通りに治るのが成功の基準なんです。
厳し基準では、、、
これとインプラントの抜けていない率を比べて、抜いてインプラントの方が良いと言われていたんです。
基準が違う物を都合よく利用されてね。


最も多い原因は?
最も多いのは、以前の治療後に感染、バイキンが残って感染が続いている。
確かにスキマから新たにバイキンが侵入することもあるけども。

続く












 
31 7月

治療した歯の再感染

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今回は一年目にも取り上げた再感染の話
Figdor先生の本から

目的
この患者さんの治療を通して
根管治療の失敗の原因を知り
どのように治療するべきかを知る。

最初に
患者さんは
右下第1大臼歯の以前に根管治療を受けた歯に、 慢性の根尖性歯周炎の症状が続いている。
慢性だから長いことず〜っとで、ヒドイズキズキとかの症状がなくて、
根っ子の先に病気ができている、っと意味。

主訴
患者さんは59歳で以前に根管治療をした右下6番目の歯に痛みがある。
痛みはこの数日に増してきて、ホッペ側に腫れてきた。
かかりつけの歯科医に行ったら抗生物質を出され、
歯内療法専門医へ紹介された。
歯内療法とは、まぁザックリと言って根管治療と思って下さい。
怒られそうですが、、、

他に必要なことは何だろう?
以前の治療はいつ行ったのか?
詳しくしれれば診断や治療方針に役に立つ。
例えば1年前なのか7年前なのかで、
治ってきている途中なのか?
治っていずにず〜っとあるのか、が見分けられる。

根管治療成功は、7年で元通りになるってのが基準にあるので、7年。
去年の治療でも1年で痛みや腫れが出たんなら、失敗だと思いますが。

患者さんに、以前の治療について聞く
●ラバーダムをしていましたか?
●何回かかりましたか?
●誰が治療したんですか?専門医ですか?

同じく
今入っている被せ物の種類と質も、
もう一度根管治療を行うのか?
あるいは外科的な治療をするべきか?を診断する基準となる。

この患者では、7年前に根管治療を受け、
金属のしんぼう、ポストが入った金の被せ物がされていた。

患者さんは歯科医院で定期的に検診を受けているが、多くの歯が治療されていた。
 続く

 
30 7月

歯がとける 内部吸収の続き

内部吸収の患者さん

治療
根管治療は麻酔化でラバーダムをかけ、2回でで行った。
初回には神経へ穴を開け、次亜塩素酸、塩素系の消毒薬でミルトンとかと同じような物、
で良く洗った。
歯の長さをレントゲンから推測し、器具を入れたレントゲンで確認した。
根管をフアイルという針にデコボコがついた器具で機械的に削り、次亜塩素酸で洗た。

なぜ出血するのか?
出血は一般的ではないが、
歯を吸収する病気が活動的で、根管内に行きた組織がいるからです。
神経が完全に取れたなら、ゆっくりと次亜塩素酸で洗ってあげれば出血は止まるはず。
止まらないとすれば、根管の壁に穴が開いているかも。
穴が開いているのかは、電気による長さを計る機械、EMRやCT画像を見れば分かる。
もし穴が開いているなら、MTAセメントで詰めるべきである。
MTAセメントを詳しく知りたい方はgoogleを。
たくさん出てきますから、そのつもりで。
簡単にだけ、工事で使うセメントとほぼ同じ。
なんでまた工事用のセメントなんかば良いのか?
アルカリ性を長く保ち、骨や歯のような硬い組織を呼び込む力があって、
また歯の治療って水分との闘い見たいなんですが、
このMTAセメントは水が好きで、水を吸って少し膨らんでくれるんです。
化学反応を起こすとチジム物が多い中、少し膨らんで、密着するんです。
それで高くて保険診療では認可されてません。

この患者さんでは、水酸化カルシウムを2週間仮に詰めておいた。
器具が届かない吸収した場所の消毒効果を期待した、
2回目の来院時には
 次亜塩素酸で水酸化カルシウムを洗い流した。
水酸化カルシウムと次亜塩素酸で残った死んだ汚れを溶かす効果がある。
根管をガッタパーチャというゴムとシーラーというセメントで詰め、
穴を開けた所にはセメントとプラスチックでフタをした。

内部吸収の歯で、他に気をつける事は
途中で広がった形から十分に器具が届かない所があり、
多量の次亜塩素酸を使って死んだ神経を溶かして、洗うことが必要です。
超音波を併用するのも有効です。
その振動により届かない所に次亜塩素酸が侵入します。
根管の充填、詰め物にも不規則な形のため工夫が必要です。
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考察
内部吸収は進行が停止した後に、やっと見つかることが多く、
かなり悪くなるまでは症状が出ない。
歯の変色、歯髄炎や歯根膜炎といった症状。
神経の生活反応、生きているのかのテストでも初期には反応があり、
進行すると反応がなくなる。

形が中で広がっているので、根管治療の基本、機械的な形成、器具で削り出す事が難しいんです。
今は色々と工夫された器具が出ていますので。
また根管充填、詰めるにもMTAのようなバイオセラミックス系の薬がネットで入手できます。
良い時代です。



 
29 7月

歯がとける? 内部吸収

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前回にレントゲンを斜めに撮って位置が変わっていない、
のが内部吸収と外部吸収の見分け方なんです。 
穴が外側にあると神経と離れて、距離があるので、斜め撮りすると離れて見えます。
内部吸収では神経から吸収していて、神経に穴が一緒にあるので離れないんです。

診断と治療計画
膿を持った慢性の根っ子の先の炎症、慢性根尖性歯周炎で、
バイキングに感染した神経が死んで内側から根っこが とけています。

内部吸収はレントゲンで偶然に見つかることが多い。
内部吸収の特徴
診断では
●歯の変色
●ピンク色に小さな穴が透けて見える
●神経や根っ子の先の炎症症状

神経の感覚テスト
●結果は様々で、生きている神経の量による

レントゲンでは
●根管が対称的に風船状に広がっている
●斜め撮りしても、穴が真ん中にある
●CTで穴が明らかに

患者さんに提案すべき治療方法は?
●根管治療
●そのままにしておく
●抜く

内部吸収は何からできているのか?
内部吸収には炎症性のお肉の組織、肉芽組織、バイキン、歯がとけている場所には歯を食べる細胞、破歯細胞が見られる。

内部吸収の原因は?
●外傷
●慢性炎症(歯髄炎)
●被せる治療
●以前の神経を一部だけ切り取る治療、断髄治療
●矯正治療
●歯の移植

原因は正確には分かっていないが、
象牙質を作る組織、象牙質前質と象牙芽細胞層の障害により、露出した象牙質を破歯細胞が食べてしまうと考えられている。

分かりにくいですね。
歯を作る細胞が傷ついて、歯を食べる細胞が出てくるって感じ。
本来は歯は骨のようにとけたり、新しくなったり常に作り代わりません。
常に作り足されて行きます。
歯の質、象牙質が追加されて、厚くなっていきます。
ただし炎症により、歯が吸収することは根の先ではよく見られます。 

内部吸収が進行する根の先には生きた組織があり、うえ側、歯の頭の方側は神経が死んでしまいます。
更に進行して全ての神経が死んでしまうと、一旦は吸収は停止します。
そのまま治療しないと、根っ子の壁に穴が開きます。
矯正治療が内部吸収のキッカケになると言われています。
この患者さんでは、矯正治療が原因かもしれません。
加えて、この歯の裏側にあるくぼみが神経にバイキンが入る道となったと思われます。
 
28 7月

歯がとける?

歯が内側から食べられちゃう病気
またPatel先生の患者さんから

19才の男性
この数ヶ月、左上の側切歯(2番)が時々不快な感じがしている。
痛み止めを飲んで我慢していたが、急に痛みが強くなり歯医者に行った。

昨日からずっとひどくズキズキ痛む。
食べれないし、そうっと噛んでも歯が出ている感じがする。
歯ぐきは赤く腫れて、この1年に出たり引っ込んだりしていた。

患者さんは矯正治療を受けたことがあるが、定期的には歯医者に行っていない。

診査
顔の外側には異常はない。
歯の治療後は少なく、一部に歯肉炎が見られた。
左上の側切歯と犬歯の間の歯ぐきに、瘻孔、膿の出口となるイボがあった。
側切歯には深いくぼみがある。

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赤く見えるのが膿の出口。
隣の歯と違って、裏側にシワのようなミゾやくぼみが見えますか?

側切歯はたたくと痛く、熱や電気刺激に反応しない。
他の歯は症状もなく、神経が生きている。

レントゲンでは?

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側切歯の根管、神経の管が真ん中あたりから先端にかけて黒く見える。
対称性に広がって見える。
根っ子の先には大きな黒い病気が出来ていた。
病気でなくて、病変だろう!って声が聞こえますが、分かりやすく病気と。
すこし後ろ側から斜めに撮ったのが2枚目の写真。
根管の位置には移動がない。
膿の出口から白くうつるゴムを入れて撮っています。
これにより膿の原因は側切歯だと分かります。

歯が内側から?あるいは外側からとけていると思われる。
内部吸収、外部吸収って言います。
ので、CTを撮ると3次元的な画像が分かる。
下の列に写真です。
吸収の程度、歯に穴が開いているのか、後で詰められそうなのか?などが判断できる。



 
27 7月

歯にヒビが入って 治療

Patel先生の患者さんの続き

治療
前の詰め物を全て外して、ヒビの有無と場所を確認する。
 
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次にどう直すかを考える。
ヒビが神経まで行っていなければ、
ヒビを削り取れば痛みが取れるだろう。
仮歯で歯の山を 被うようにして、安定するかをみる。
3ヶ月後に神経が生きているのかを調べてから、最終的に被せる。 
被せ物が歯にヒビが入ることを防いでくれるだろう。
もし神経が悪くなったなら 、根管治療を後から行える。
一旦は落ち着いていたのに、後から症状が出てくることもある。

ヒビが神経スレスレであれば、神経が悪くなる可能性が高い。
 このようは場合には、被せる前に神経を取った方が良い。

考察
ヒビが原因で悪くなっている歯を見つけるのは、大変に難しい。
詰め物を外して初めて分かることもある。
明るい照明とルーペや顕微鏡を使って大きくして見ることが大切です。
まずは今までの経過を良く聞き、症状を再現できるか噛んでテストする。

治療の治りは様々な要因が関係する。
症状、ヒビの広がり、歯の種類、患者さんの習慣、歯ぎしりなどがある。
治療による影響を防ぐためには、削った角が尖りすぎんしようにし、また歯の山の下にストレスが集中し過ぎないよう配慮する。
 
もし患者さんがある歯にヒビが 入って来院されたなら、
他の奥歯の状態にも注意が必要となる。
大きな治療がされた歯、あるいはヒビの線が見られるなら将来に同じようなことが起こり得る。
ヒビが入った患者さんでは、横に顎を動かす際にぶつかる奥歯も噛み合わせの調整が望まれる。 
26 7月

歯が欠けた 続き

歯が欠けたの続き

なんで痛むのか
ヒビから歯の中の液体が動くことにより、
その流れが中の象牙質にある神経を刺激して痛むのです。
虫歯で痛むのも同じで、冷たいものや熱いもの、甘いものなどで液体の流れができ
液体の流れが神経を刺激するという、流体力学説とか言ったかな?

神経まで進んでいなければ
歯の周りの組織、歯根膜、骨とのクッション?靭帯には炎症が進んでいなくて、
たたいても痛くなく、患者さんはどの歯が痛むのかが分かりません。

そのままにしてくと
神経まで進み、いずれは神経が死んで、根の先へ炎症が進みます。
根っこの先の歯の周りの組織の炎症って意味で、根尖性の歯周炎と言います。
治療していない歯や小さい詰め物だけの歯でも、ヒビが入ることは有りますが、
ほとんどは大きな治療をした歯に見られます。

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この歯では痛みが咬んだ時に数秒間しかなく、直ぐに消えています。
ズキズキ痛んだり、何もしないくても痛んだりするような時には、神経を取らないとなりません。

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この方は私の患者さんで、痛みはありませんでしたが
神経までヒビが進み、既に神経が死んで、根っこの先には病気が広がっていました。

原因は?
何か硬いものを偶然咬んでしまったり、歯ぎしり、大きな詰め物、咬み合わせが良くなかったり
が考えられます。
複数の要因が長い間に重なってヒビが入ると思われます。

どの歯に多いの?なんで?
下の第二大臼歯(一番奥歯)、下の第一大臼歯(6歳臼歯)、そして上の小臼歯(手前側の小さい方の奥歯)です。
下の第二大臼歯は支点となる顎の関節に一番近く、咬む力が最も強くかかります。
上の奥歯には左右に開くようなクサビの力が働きます。
上の大臼歯には斜めに走る盛り上がり、斜走隆線があるためヒビには強いのです。
と書かれてますが、私の患者さんの歯は上の大臼歯なんだけど?



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