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西葛西 服部歯科医院 (根管治療)

診療時間内では説明が足りなかったことや、お聞きしにくいことを伝えるためにこのブログを作りました。

14 9月

根管充填 その4

治療

根管治療の原則とは?
●根管を化学的、機械的に消毒しキレイにするためのアクセス、入り口を作る。
●消毒した根管を3次元的に封鎖できるように形成、削る。
●最適に先端、横方向、入り口の根管を封鎖する。
●根管の封鎖を維持するために、ピッタリした被せ物を装着する。

根管治療は複数回で治療した。
初回には左下の6番のアマルガムを取り除き、残っている歯を調べた。
矯正用のバンド、帯を付けて補強した。

なんでアマルガムを全部、取るのですか?

根管治療を開始する前に、被せ治せるだけ歯が残っているのかを評価する事が大切です。
この歯では虫歯が再発していて、十分な歯が残っているのかが分からない。
ですから残っている歯の量と質を調べるために、古い被せ物、詰め物は全て取り除く必要があります。
根管への感染を防ぐためにも、虫歯を全て除去しなければなりません。
 
14 9月

根管充填 その3

膿があるのと、無いので何が違うの?

神経が感染して死んじゃうと、根っこの周りの組織は歯根肉芽種、あるいは根尖膿瘍を作ります。
肉芽種、炎症性の細胞が集まって細菌の毒素と戦うお肉みたいな組織なので肉芽種。
戦い敗れて白血球が死んだのが膿で、その膿がたまったのが膿瘍、膿の塊みたいな感じ。
慢性根尖性歯周炎では侵入して来た細菌が、体の防御力によって徐々に根管、根っこの方へと進んでくる。
根管内の細菌の毒素や副産物、死んだ神経のカスなどが 、周囲に染み出て根尖に炎症が広がっていきます。

膿を持った慢性根尖性歯周炎では、細菌が根管内と根っこの外にも見つかる事もある。
根っこの病気はダイナミックに変化してゆきます。
組織内には膿ができ、瘻孔から口の方へ時々出ていきます。 

膿が有っても、どちらも非外科的な根管治療で治ります。
その感染源は根管内に有るからです。
根管内を消毒し、封鎖したならば、膿瘍にいる外の細菌は体の免疫系によって除去されるでしょう。
ですので、一般的には外科処置は必要ないのです。

治療法には?

●何もしない。
●左下の5と6番の根管治療。
●両方とも抜いちゃう。

患者さんは自分の歯を残したかったので、根管治療を選んだ。
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12 9月

根管充填 その2

A1838D8D-D404-46D4-B4B1-8D09EB67C009このレントゲンから分かることは?
●白く写ったガッタパーチャポイントが、5と6番の間の根っこの先を示しています。
●2本の根っこに大きな病変ができてます。
●5番のアマルガムがはみ出て、出っぱってます。

瘻孔、膿の出口にガッタパーチャポイントを入れて、レントゲンを撮る理由は?

それによって病気の原因歯が確認できるからです。
膿の大元の原因から離れた所に瘻孔が有ると、誤ってしまいます。
ですのでガッタパーチャで確認すると、誤診を防げます。

診断と治療計画

診断名は?

左下の5と6番の感染して神経が死んだことによる、膿を持った慢性根尖性歯周炎です。

その原因は?

両歯共に詰め物が大きくて、ピッタリしていず、隙間が開いて、虫歯が再発したためです。
虫歯菌が神経に炎症を起こします。
時間と共に神経へ細菌は侵入し、その防御力を打ち破って、最終的に神経が死んでしまいます。
で細菌達は毒素などを出して、根っこの先へ炎症を引き起こしてしまうのです。


 
10 9月

根管充填 その1

目的
この歯の治療を通して、
膿の出ている慢性根尖性歯周炎の診断と治療方法を学びます。
根管治療の原則、
治療結果にかかわる器具操作と根管充填、詰める方法の重要性を説明できるようになる。

最初に
60才、男性、
8年間歯科医に行っていなかった患者さん。

主訴
左下の小臼歯と第一大臼歯あたりに常に鈍い痛みがある。
その歯ぐきにデキモノができ、時折、膿が出ては引っ込んだりを繰り返している。

内科の既往歴
特に無し。

診査結果
顔の外側には異常無し。
治療済みの歯が多く認められた。
左下の5と6番には大きなアマルガム、銀の詰め物がされていた。
両方ともに虫歯の再発があった。
歯周ポケットは深くない。
6番は少し動いていて、瘻孔、膿の出口のデキモノが両歯の間にできていた。

両方とも冷たい物にも電気にも反応無し。
瘻孔に白く映るガッタパーチャポイントを入れてレントゲンを撮った。

A1838D8D-D404-46D4-B4B1-8D09EB67C009 白く映るポイントから膿の原因を探せます。
2本とも根っこの先が黒くなっており、両方ともに悪いようです。
刺激に反応しなかった事から、神経が死んで腐って膿が出ていと思われます。 
9 9月

作業長の決定 その8

考察

器具操作をすべき到達点は、狭くなっている部分、根尖狭窄部です。
狭窄部は根管、根っこの神経と周りの組織、歯周組織との境界部分となる。
ここが 解剖学的な根尖やレントゲン上での根尖よりも数ミリ、短い事を覚えておいてください。


51FDE1DF-150B-4113-B180-BA7AA732945E 正確な作業長の決定は、根管治療の成功には重要です。
根管の全てを治療して消毒する事で、根管治療の生物学的な目的を達せられるのです、
更に周囲の組織を刺激しない様に、根管内に器具操作を止める事で治癒を早めます。

電気的根管長測定器と良質な平行法によるレントゲンが必要です。 
7 9月

作業長の決定 その7

手指の感覚

根っこの狭くなっている所を探すのに、経験豊富な歯科医には指に伝わる感覚も役に立ちます。
先端が細い根管の時ですが。
他の方法と併せて利用します。

長さを間違えると?その結果は?

根っこの先の狭窄部、狭くなった所まで器具操作を行い、根管内を完全に削ってキレイにします。
長さを間違えたなら、削る事、その後に詰めるにも重大なミスとなり、治療結果に影響します。

不正確な作業長の結果は?
●根管内を十分に消毒できない。
●根管の詰め物が短くなったり、長過ぎたりする。
●削り過ぎてしまう。
●根っこの先を大きくし過ぎてしまう。
●洗浄液が飛び出す。
●痛くなって、治りが悪い。

もし短過ぎたなら、根管全体に器具操作がされず、消毒が不十分となる。
細菌感染した歯では細菌が残ってしまい、 治療は失敗に終わるだろう。

もし長過ぎたなら、周りの組織を傷つけ、細菌を押し出してしまい、痛みが出て治らないだろう。
狭窄部を壊してしまうと、詰める時に外に飛び出してしまうだろう。 
6 9月

作業長の決定 その6

レントゲンによる確認

B70A2267-ACC9-4CD7-9838-A7AFB03386DE作業長を器具を入れたレントゲンで確認します。
20号のファイルがお勧めです。
レントゲン像が変形しない様に撮影用のホルダーを使用する方が良いです。
二等分面法での撮影は正確ではありません。

実際の臨床では、上の奥歯では平行に器具を置くのは難しいですね。
口の高さが日本人では低く、上顎にぶつかってしまう事も多いので。

ペイパーポイント

紙のポイントへの血のつき方でも、確認できます。
根管を乾燥する際に、チョットだけ押してみます。
数秒後に取ってみて、先端への付着物、液体や血液等を確認します。
そこから長さを確認します。
何度か繰り返してみます。
この方法を行うには根管が乾燥できなければなりません。
持続的に根尖から液体や血液が染み出ている様では分かりません。
もちろん沢山押し出して、周囲の組織を刺激してはいけません。

ペイパーポイントを使う方法は、根尖孔が大きく広がった症例で有効です。
測定器が不正確になりやすいので。
もちろん他の方法と一緒に確認します。

 
5 9月

作業長の決定 その5

どこまで根管を削るべきなのか?
43047B5F-1AB6-4EE1-AA7F-4AB66FCE2B00 根尖の狭くなっている部分、根尖狭窄部が良いと言われています。
傷口も狭くでき、緊密に詰めやすいはずなので。
狭いので削る量も少なくて済むはず。
電気的根管長測定器が最も正確にこの位置を見つける事ができます。
しかし実際には狭窄部とメジャー根尖孔の間の位置を示しています。

レントゲンでの先端は、レントゲン上での1番端っこを示しています。 
本来の根管はレントゲン上での根尖ではなく、その横に出てきています。

では作業長はどうやって見つけるのか?

電気的根管長測定器
電気的根管長測定器はレントゲンよりも正確に、また容易に根尖を見つかられます。

電気的根管長測定器は電気抵抗値の理論を用いています。
測定器には2本のコードがあり、一方を口の粘膜に触れるようにかけます。
もう一方を根管内のファイルにつなぎ電気回路となります。
器具が歯から出る根尖孔に達すると、電気抵抗が著しく低下しその位置が分かるのです。
器具が歯の周りの靭帯、歯根膜に触れると0値を示すのです。
患者さんや年令、歯の種類に関係なく。

最近の測定器は大変に正確で、根管が湿っていても液体があっても測れます。
90%以上のケースで0.5mmの範囲内で計測できます。
1mmを許容範囲とするならば、100%正確と言えますが、他にはこの様な精度が高い方法はありません。

更にレントゲンの枚数を減らし、被爆線量の減少にも寄与します。

時には測定器でも上手く測れない症例もあります。
術前のレントゲンや他の根っこの長さと比較して、その誤差に注意します。
測定器で長さを決めたならば、器具を入れたレントゲンで確認しましょう。

電気的根管長測定器誤差を示す時は?
●過剰な液体が出てくる時。
●金属の詰め物や被せ物に触れている。
●歯科医が誤って壁に穴を開けちゃった。
●膿が出ている。
●歯根吸収して穴が開いている。
●根っこの先が著しく吸収している。
●根っこの出口の穴が大きく広がっている。
●横に枝葉の根管がある。


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3 9月

作業長の決定 その4

根っこの先の解剖学用語

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根っこの断面の模式図です。
根っこの外側を被うグレーの部分がセメント質、
黄色い、歯の中身のほとんどの部分が象牙質、
ピンク色の真ん中に入っている神経や血管などが入っている部分が歯髄の根管です。


根っこの先の形態は良く調べられていて、その解剖学的形態は広く知られています。
その形は炎症による吸収や経年的なセメント質の添加によって、一生のうちに変化していきます。

Aが解剖学的な根尖、1番尖端でBの解剖学的な根尖孔、神経の出口から数ミリ長いです。
根尖孔、 根管が根っこの外に出てくる所。
根尖孔に外の面との境部分、Bがメジャー根尖孔。
Cの狭くなっている部分をマイナーな根尖孔、根尖狭窄部です。

根尖狭窄部C、1番狭くなっている所です。

セメント象牙境、D、 組織的には歯髄と外の歯周組織の境目がここです。
理論的にはここまで根管治療を行うべき所です。
しかし実際には様々な形があって、ここを見つける事は困難です。
例えば炎症によって吸収していたり、生涯を通してセメント質が添加していき位置が変わっていきます。
組織学的にはここが境目なんですが、臨床で実際にはレントゲン等からはどこにあるのかは分かりません。
抜いて組織切片にして、顕微鏡で見ないと分かりません。




 
2 9月

作業長の決定 その3

作業長とは?

作業長とは、ある基準点から、例えば歯の山の天辺から、削るべき根っこの先までの長さです。

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Aー歯の先端から根っこの出口、根尖孔までの長さ。
Bー先端から根っこの先が狭くなっている所、狭窄部までの長さ。
Cー先端からレントゲンでの根っこの先端、根尖までの長さ。

レントゲンでの先端は本当の神経の出口とは一致していないって事です。



レントゲン上で長さを決める欠点は?

今のデジタルのレントゲンでは、正確に長さを計れるソフトも付いています。
しかしレントゲンは光線ですので、5〜10%拡大されて写ります。

普通のレントゲンでは3次元の立体を2次元に写し出します。
例えば頬からベロ側の湾曲は分かりません。
レントゲンの撮影方向と同じ方向の曲がり具合は写ってこないのですね。
撮影用の器具を使っても、画像は変形し正確ではありません。
ましてや二等分面法、フイルムと歯の角度の半分の角度を狙って写すと二等辺三角形になって同じ長さに取れそう?って方法。
二等分面法は変形が大きくて、不正確なので、使用すべきではありません。

通常のレントゲンでは、いろんな構造物が重なって写り、画像のイメージがくずれてしまいます。
上の奥歯では頬骨が重なり根っこの先が見えにくいです。

 
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