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西葛西 服部歯科医院 (根管治療)

診療時間内では説明が足りなかったことや、お聞きしにくいことを伝えるためにこのブログを作りました。

27 8月

根管の消毒 その7

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スメア層を取り除く利点は?

スメア層には細菌がいるだけでなく、取り除くと壁がキレイになって根管充填剤の密着が高まります。
残っている細菌の栄養源にもなり得ます。

●その中には細菌がいて、その細菌の栄養源になる。
●洗浄液や消毒材が効かなくなる。
●根管充填剤の封鎖が甘くなる。
●シーラーの接着を妨げる。

次亜塩素酸ナトリウム以外には、どんな洗浄液が有るのか?

EDTAって弱い酸が使われます。
キレート作用によって重金属イオンに作用して、スメア層を除去します。
EDTAは一般的には根管充填前、削った後の仕上げの時に使われます。
次亜塩素酸ナトリウムに超音波を使ってもスメア層を除去できます。

この歯の予後は?
また患者さんへ伝えることは?

この根管治療の予後は良好です。
複雑な根管を適切に消毒でき、理想的な位置まで削って、詰められました。

根管治療後1〜2週間は違和感がある事は、よくあります。
一年後に治り具合を確認しに来て下さい。

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右が一年後のレントゲンです。
黒いカゲが殆ど無くなっていますね。

 
26 8月

根管の消毒 その6

なんで次亜塩素酸ナトリウムで洗うのか?

●根管内の細菌叢に対する抗菌作用
根管の細菌を減らすため。
●神経の残りを溶かす。
神経の残りカスは細菌の栄養源になります。
組織の溶解作用は体温程度に暖めると更に強まります。
●汚れを洗い流す。
常に洗いながら削る事でカスによる詰まりを防止できます。
詰まってしまうと、削れませんし、根っこの先に届かなくなってしまいます。
超音波を併用すると、洗浄効果が高まります。
●器具の潤滑効果。
器具の滑りを良くします。
●超音波と併用してスメア層、削りカスを取り除きます。

スメア層とは?

器具操作によって、根管の壁には有機、無機の細菌を含んだ削りカスが張り付いています。

E9F5EEC8-EBCF-41FF-9FC2-123D53FB509E 電子顕微鏡で見た器具操作後の根管の内面です。
塗り壁の様な層で覆われています。
右がキレイにした後の象牙質の面です。
丸い穴が象牙細管と言う神経から突起を伸ばす象牙芽細胞の入っていた管です。 

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24 8月

根管の消毒 その5

歯の神経に問題が起こる主な原因とは?

虫歯や治療を繰り返した影響により神経が死んで、細菌によって感染した結果でしょう。

この歯の根管治療は麻酔してラバーダムをかけて、一回で行われた。
被せ物に穴を開けて神経に進めた。
隙間や虫歯、ヒビは認めなかった、
根管治療は手用のステンレス製ファイルとエンジンに付けて使うニッケルチタン製ファイルを使用した。
次亜塩素酸ナトリウムを洗浄液に使い、抗菌作用を示す活性化した塩素イオンが十分に染み渡るように定期的に洗い流した。
器具が届かない所に洗浄液を作用させる様に、20号のガッタパーチャポイントで上下にかき混ぜた。
長さは電気的根管長測定器でゼロを示す位置に器具を入れてレントゲンを撮り、確認した。

最終的にガッタパーチャとシーラーで垂直加圧充填で根管充填した。
穴はグラスアイオノマーセメントと プラスチックで詰めた。

専門用語がいっぱいですね。
ガッタパーチャは樹脂やセメント混ぜたゴム状の円錐形のポイントで、詰める際の心棒になります。
弾性があるので、曲がっていても先まで届くし、熱で柔らかくして押すと周囲に流れてくれます。
でも歯にくっ付かないので、その周りにセメントを付けて詰めます。
この時に使うセメントをシーラーって言います。
熱で柔らかくして縦に押すのを垂直加圧。
楔で横方向に押して隙間を埋めるのを側方加圧充填と言います。
そんなに難しい事ではないでしょ? 
23 8月

根管の消毒 その4


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診断名と治療計画

診断名は何?
右下の6番の神経が感染して死んだことによる慢性根尖性歯周炎です。
歯の神経は歯髄って言います。
死んじゃったを壊死なので、歯髄壊死。
ズキズキとしたひどい痛みが急性に起こっているんじゃなく、6ヶ月前から徐々に痛くなってきたので慢性。
根っこの先にカゲができているのを根尖性、
歯の周りのことを歯周組織、その炎症なんで歯周炎です。

治療方法には、どんなのがあるの?
●根管治療
今の被せ物に穴を開けてみて、虫歯やヒビが有ったなら、被せ物を新しくする必要がある。
●抜いちゃう。
●放っておく。

この歯の機能を維持するには、根管治療を行うのが理想的です。

被せ物に穴を開けて、神経まで進めて、根っこの先にまで道が作れれば、順調に進められそうです。
抜いちゃえば痛みは無くなりますが、大切な歯を失うことになり、更に相手の上の6番が伸びてきます。

治療せずに放っておくなら、痛みが続き、ひどくなるでしょう。
急性に腫れて、最悪の場合には呼吸困難に陥るかも、、、、



 
22 8月

根管の消毒 その3

何か特別な検査を行うんですか?

●生活歯髄検査、神経が生きているのかを調べる。
温度や電気の刺激に神経が反応するのか?を調べます。
隣の歯や反対側の歯と比べるのが基本です。

●レントゲン検査
口内法、口の中にフィルムを入れて撮る小さなレントゲンです。
口内法のレントゲンは神経の状態を知るのには、基本です。
これによって大きな虫歯、根っこの先のカゲ以前の根管治療が適切か?などが分かります。
神経の状態を知るために、神経にすごく近くまで詰めてないか?神経が小さくなっていないか?歯根膜、歯の周りの黒い線が広がっているか?大きな詰め物と神経の角との距離などを詳しく調べます。

79BA8EB4-728A-43D9-AE59-28E257556746 この患者さんの右下6番は電気と冷たい刺激にも反応しなかった。
前の2本の歯は反応した。

て、ことは神経が死んでるかも?
しかし奥歯には神経が複数入っているので、ある神経は死んでいても、他の神経は生きている事も多いんです。
特にこの歯の様に被せてある歯では、刺激が届き難く反応が無かったりします。



このレントゲンから分かることは?

●後側の根っこの先に黒いカゲができている。
●後側にもう1本、神経がありそう。
●手前側の根っこは中等度に曲がっている。
●奥の頬側の神経は3分の1で曲がっている。
●奥のベロ側の神経も曲がっていそう。



 
22 8月

根管の消毒 その2

歯科の既往歴
患者さんは年に一回の定期検診を受けていた。
20代前半まで毎日、2〜3本のコカコーラを飲んでいた。
歯科医の勧めで水を飲む様にした。

診査結果
顔の外側には異常は無い。
歯ブラシは良好。
奥歯には数本の治療済みの歯が有り、ピッタリしていた。
右下の第一大臼歯はセラミックが被せてあり、隙間は無かった。

どんな事を診査すべきか?
●歯の診査
最終治療計画を考え、戦略的に歯を診査すべきです。
例えばかみ合わせの歯が無く、機能していないような歯は抜いた方が患者さんにとって良い事もある。
被せ物のフチに隙間がないか?虫歯が再発していないか?ヒビがないか?咬む山が折れたりしていないか?

●触診
周囲の歯ぐきや頬が触れると痛かったり、腫れていたりすれば、根っこの先の炎症が周りの骨にまで広がっている事を示している。

●瘻孔、膿の出口
瘻孔が有るとは根管が感染していて、慢性の根尖性歯周炎がある。
瘻孔にレントゲンで白く写るガッタパーチャポイントを入れて見て、その原因の歯を確認する。

●グラグラしていないか? 
グラグラしているならば、歯の周りの支える骨が溶けて少なくなっているか、急性の炎症を起こしているのかです。
他にも根っこが折れているか?かみ合わせが悪いのか?被せ物が外れかかっているのか?

●たたいてみる。
指や器具の柄で優しく歯を叩いてみます。
痛ければ根っこの周りに炎症が有る事を示しています。
恐らく感染した神経が死んでいるのでは。
他にもかみ合わせが悪い時にも痛みますが、神経が生きているのかを調べるべきです。

●歯周ポケット検査
歯周ポケットは歯周病によって歯根膜、歯骨をつなぐ靱帯が壊されているのか?あるいは根っこの先のからの膿の出口としてポケットができているのか?あるいはヒビが原因の事もあります。
他の歯にもポケットが有るのか?どの場所に有るのか?そこだけ深いのか?等の状態から判断していきます。

診査から右下の6番をたたいたり、頬側を押すと少し痛みありました。
グラグラしてはいず、瘻孔も無い。
深いポケットも無くて、被せ物のフチにも隙間は無い。

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19 8月

根管の消毒 その1

目的
この歯の治療を通して、以下のことを学びます。
症状の経過を聞く事の大切さ、
根管洗浄における次亜塩素酸ナトリウムを使用する原則 、
根管治療におけるスメア層、削りカスが壁に張り付いた層が出来ることを学びます。

最初に
45才、女性の初めての方。
右下の奥歯がおかしいと来院。
何が原因か?どんな治療法があるのか?

主訴
右下の第一大臼歯、6番目の奥歯が咬むと時々痛い。

更に知るべき事は?
どんな種類の痛みなのか?
この質問によって歯の神経が原因なのか?知る助けになります。
もし歯が原因だとしたら、神経の問題か?それとも根っこの先の問題なのか?
また右の上下の奥歯に最近に受けた治療内容についても確認すべきです。
案外、下ではなくて、反対側の上の歯が原因の事もありますね。

●いつから症状が有るのですか?
その症状は時間と共に変化していますか? 
●何をすると症状が起こりますか?
咬むとか?あったかい物?冷たい物?
●どうすると楽になりますか?
痛み止めを飲むとか?
●鈍い痛みですか?鋭い痛みですか?
●どの歯かハッキリと分かりますか?
それとも広がっていて、どこの歯かわからないですか?
●どの位続きますか?数秒?
それとも何分も何時間もズキズキしますか?
●何もしなくても痛みますか?
痛くて夜中に目が覚めたりしますか?
●その側の歯を最近に治療を受けましたか?
どんな治療か?覚えていますか?

この様な質問により、
この患者さんは、右下の第一大臼歯に約半年前から鈍い痛みが時々有った。
その間に2回、ひどく痛くなり前の歯科医から抗生物質を出されていた。
階段を降りたり、疲れると痛みが起きた。
時々、痛み止めを飲んでいた。
夜中に時々、その歯の鈍い痛みに目が覚めた事があると話した。 
18 8月

根管治療における器具操作 その8

ニッケルチタン製ファイルを使う前に、手で道作りをしておくべきか?

回転式のニッケルチタン製ファイルを使う前にステンレス製のファイルで手でもって道作りをしておけば、器具に加わるストレスが少なくなるので折れてしまう様なトラブルが減るでしょう。
更にニッケルチタンは柔軟であるがゆえに、抵抗感覚が伝わり難い。 
その感覚から曲がり具合、削りカスのつまり、レントゲンでは分からなかった根管の枝分かれに気がつく等の重要なのです。
この様な情報を知る事で、ニッケルチタンファイルの使用方法も変わってくるのです。

考察

アクセス窩洞、入り口の削り方は根管治療で最初に行われる重要なステップです。
根管の削り、その後の詰める事には、アクセス窩洞の良し悪しにかかっています。

この症例では被せ物に穴を開けて行った。
4本の根管を見つけ、徹底的に消毒し、ピッタリと詰められた。
この歯の予後は良好であろう。

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10 8月

根管治療における器具操作 その7



2C4B8F4C-D7BE-4125-B390-66B743F7B6A8 クラウンダウン法の利点

クラウン、歯の頭の部分、上の方から太くしていき、徐々に根っこの方向へと進めていく削り方です。

大きなサイズから徐々に細いファイルにしていきます。
前に使ったサイズよりも少しずつ小さいサイズに換えていくと、少しずつ先へと進んでいきます。

●クラウン部分の感染した部分から大きく除去できる。
●入り口部分の邪魔になる所を先に取り除ける。
●早い時期に根っこの方向に洗浄液を届かせられる。
● 根っこの方向に削りカスを押し込み難い。
●手指の感覚が伝わり易い。
●速くて簡単。
●作業する長さをコントロールし易い。


機械的な面

ニッケルチタン製ファイルは回転切削中にネジレ応力と繰り返しの曲がり力がかかります。
最も重要な点はトルク値の設定です。
各器具に適正な値が決められています。
器具の先端が歯に食い込むと先端が折れてしまいます。
クラウンダウン法では太くサイズの器具が上の入り口部分から削れてくるので、先端の細い部分はフリーになっているので、ロックし難いのです。
ロックさせないように回転させながら出し入れし、押し込むような力をかけてはいけません。

生物学的な面

どの様な方法を用いても無菌状態にする事はできません。
なので薬液による洗浄が根管の消毒には大切なのです。
クラウンダウン法では薬液を早期に根っこの方向に届かせるので、消毒効果を高めるのです。 
9 8月

根管治療での器具操作 その6

ニッケルチタン製ファイルの利点、欠点?

ニッケルチタン製ファイルは従来のステンレス製と比べ柔軟性に優れている。
それによって今まで企画だった2度のテーパー、先端からの太くなる比率をもっと大きくしても柔軟に作れるようになった。
ニッケルチタン製では4〜12度のテーパーを持つので 、本数が少なく速く削れるようになった。
また超弾性により、曲がった根管でも本来の道から外れてしまう事が少ない。 

ニッケルチタン製のファイルの主な欠点は、柔軟なために手指への感覚が伝わり難い事です。
 また横方向への圧をかけ難くなります。
当初の物では曲げて使うことができなかったので、最初の道作りには適していませんでした。
でも現在はマルテンサイトの物が発売されて、グニャグニャと曲げられる細くても折れにくいファイルができています。

ステンレス製ファイルの利点、欠点は?

細いステンレス製ファイル、08〜15号の物では切削効率が高く、コシがあるので、最初に細い先端までの道づくりに適しています。
ニッケルチタン製のファイルを使う前の準備に使われます。
石灰化した細い根管へのアプローチには理想的です。
更に安価です。

20号以上のステンレスの物は柔軟性に欠けるので、根管を真っ直ぐに削る傾向にあり、曲がった根管では間違った方向へ削り易いです。
根管が曲がりが大きく、ファイルが太いほど道から外れてしまい易いです。
 
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