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西葛西 服部歯科医院 (根管治療)

診療時間内では説明が足りなかったことや、お聞きしにくいことを伝えるためにこのブログを作りました。

21 5月

レントゲンでの誤り その5

いろんな撮影方法

根管治療で撮るレントゲンは、一般的には口内法と咬翼法です。 
口内法は字の通り、口の中にセンサーを入れて撮る方法です。
咬翼法はバイトウィングって言って、センサーに羽みたいな突起を付けて咬む方法です。
バイトウィングは真横から上下の奥歯が一枚で見えて、歯の間の虫歯や詰め物の隙間を見つけるのに有効です。
これらは二次元像で、病気の状態を全ての方向からは見れません。
なので、方向を変えて斜めから追加で撮影します。

パノラマ、パントモと呼ばれている方法は、口の外にある装置で一回で全体が広く見えます。
グル〜っと回るのです。
でも、この方法では歯の神経、根管を細かくは見れません。
外から撮る方法には、CBCTもあります。
このCTによって、根管治療の診断と治療が大きく変わりました。

CBCTは3次元的なイメージが得られ、難しいケースの診断に大変に有効です。
見たい所をいろんな方向から見れるのです。
3次元の立体的な評価が可能となりました。

CBCTでは重なって見えにくかったものを取り除いて見えるのです。
上の奥歯での頬ぼね、下のオトガイ孔などです。
CBCTの方が根っこの先の病気を早い時期に、小さくても見つけ出せます。
普通のレントゲンの2倍も見つけられると言われています。
欠点はレントゲン量と費用が多くなる、どのでも撮れるわけではないこと。
難しい時、形や構造が複雑な時、ケガ、歯が溶けてる時などには必要です。
また前の根管治療が失敗した時、あるいは外科治療が必要そうな時の診断にもです。

現在ではレントゲンだけでなく、MRIや超音波検査などもあります。
まだ根管治療への使用は研究段階です。






 
20 5月

レントゲンでの誤り その4

臨床診査とレントゲン

レントゲンは実際に見えないところが見えます。
でも、レントゲンは臨床診査を補うものであって、
丁寧なしっかりとした診査の代わりとなるものではありません。 
中には、臨床診査よりもレントゲンをより信頼するものもいます。
これが誤った診断、治療計画をおこし、ひいては悪い結果となるのです。

レントゲンは虫歯や詰め物の隙間が有るのか?を実際の診査を助けてくれるものです。
それに前の根管治療の問題は?神経や根っこの先に異常があるか?潜った歯があったり、
歯と太い神経血管や上顎洞、副鼻腔炎との位置関係、根っこの先に骨が溶けているとこがあるか?なども分かります。
歯とは関係ない病気や変化もレントゲンに写ってきますので。

具体的な話は後日に。
 
18 5月

レントゲンでの誤り その3

デジタルの良い所にサブトラクション、引き算して変化を見ることができます。
治療前後を重ねて引き算をして、その違いが分かります。
骨の密度の変化が見えます。
本当の意味での変化を比べるには、撮影する方向、位置付けを全く同じにしないとなりません。
研究レベルではそのための装置?っていうか、マウスピースみたいなものを作るようです。

デジタルなのでコンピュータに保存され、プリントもできるし、他の医療機関へメールで送ることも。
保管も、見るのも、複製も、送るのも簡単ですよね。
置き場所もコンピュータだけで良いし、経年的に悪くなりませんし。
でも、コンピュータのバックアップは欠かせませんが。

フィルムの時のあったミスはデジタルでも起こります。
フィルムでの現像操作のミスが無いのが、最も大きいですね。
暗室が必要ないし、現像液や定着液も要りません。
この管理って本当に大変でした。
フィルムカメラと同じで現像してみないと、結果がわからないのが問題。
現像液を交換する時期、動いちゃったり、光が漏れてたり、数年後に黒く変色してしまってたり、、
何よりも患者さんに伝わらないんですよ!
絵がちっちゃくて。
今はモニターに大きく拡大して見えるので、良いことも?悪いことも?
 
17 5月

レントゲンでの誤り その2

デジタルのフィルムにあたるものには、硬いプレートのものと柔らかいのがあります。
口の中に収まるように、フィルムと同じ様な大きさの製品があります。 
デジタルの機械そのものを滅菌できませんので、感染対策が大切です。
周りを覆うバリアー、袋がありますので安心です。

硬いタイプのセンサーはダイレクトタイプって呼ばれます。
レントゲンの光を電気信号に変換して表現します。
この電気信号を2次元の白黒、グレイの値に変えてみせるのです。
その記録はコンピュータに保存されます。
撮影してたったの2〜7秒後には見られるんですよ。
コンピュータにもよりますが、直ぐに見えるのが利点ですね。
もちろん何回でもセンサーは使用できます。

柔らかい方はSPS、PSPって呼ばれているようです?この本では。
IPって呼んでいるような気がしますが。
こっちは間接的なデジタルセンサーなります。
このプレートに塗られた溶剤?に電気信号が記録されます。
フィルムと似てますね。

撮影後に紫外線レーザーによる機械で読み取る必要があります。
現像機と一緒の流れですね。
その理論は???です。
読み取った後に白色光によって消すことができます。
だから出しっぱなしにすると、撮らないんですね。

デジタルのソフトを使って、画像を処理するのも可能ですよね。
コントラスト、濃さ、大きくしたり、反転したり、色を付けたり、ノイズを弱くしたり、フチを強くしたり、、、
しかし、こういった操作は正しい診断に導くとは限りません。
全体像を変換するのはお勧めできません。

IMG_0012








左のシャープさを強くしたのが、右
そうすると白く被せ物のキワが黒く見えてきます。
虫歯になっている?ように、見えてきます。
おそらく虫歯ではなく、金属の境目が強調されているだけです。
マッハ効果では。


 
15 5月

レントゲンでの誤ち その1

最初に

レントゲン検査は歯科の診断と治療計画には欠かせません。
レントゲンの見え方は最も進歩している分野です。
デジタル化とCBCTが最も革新なものです。

口の中に撮るレントゲンでは、アナログのフィルムかデジタルのレセプターが必要です。
チョット苦手な話ですが、、、

溶剤を塗ったガラスプレートからプラスチックのフィルムへと進歩し、
そしてデジタルセンサーへと劇的に変化してきました。 
1980年に歯科に応用されました。

デジタルはフィルムよりもその質は劣るのですが、実際の診療では大変に有効なんです。
レントゲンの量が少なくて良く、直ぐに見えて、保存や見直すのも他に送るのも簡単です。
現像液やその時間も暗室も要らなくなりました。
根管治療には非常に有効です。

皆さんも普通の写真で経験済みですよね。
フィルムカメラが好きだった私は、少し寂しいですが。
 
14 5月

その他の検査ミス

総合的な臨床、レントゲン検査により、正確な診断と治療計画が立てられるでしょう。
それでも難しい時には、追加の検査を行います。
試しに削ってみたり、麻酔をかけたり、明るいライトで透かしてみたりです。

テスト的に削る
神経が生きているのかを調べるのに、冷たいの、熱いの、電気を付けてその反応をみます。
それでも分からない時には、怪しい歯の象牙質の所を削ってみるのが確実です。
よく説明してからですよ。
麻酔をせずに削ってみます。
もし神経が生きてるなら、痛みを感じるはずです。
もし死んでいるなら、神経まで削っても痛くありません。
多くの歯科医はこの方法の有効性をわかっていません。
よく説明せずに行うと、患者さんが怖がって感じていないのに痛いと
誤った反応ありとなる事もありますので。
その後に根っこの方にまで器具を進めると、痛いって感じる方もいます。 
無麻酔で神経を触れれること自体がおかしいので、その神経は死にかかっていますので取るべきです。

麻酔をしてみる
上なのか?下なのか?どの歯が痛いのか分からない時に、麻酔をしてみるのは有効です。
下の歯が怪しいなら、下歯槽神経への麻酔、下顎の奥へする麻酔で痛みが消えるでしょう。
上の歯では怪しい歯の前の方から奥歯の方へと麻酔を追加していきます。
神経は奥の方から前に向かって走るので、麻酔を前の方から順々に行うようにします。
歯根膜、歯と骨の間に麻酔をすると、周りの歯にも麻酔が効いてしまいます。
ので、下の歯で歯根膜麻酔を使って痛みの原因の歯を特定することは出来ません。
上の歯での診断には歯根膜麻酔は有効です。

咬む検査、明かりで照らしてみる検査
ヒビがないかを調べるのに有効です。
表面だけのスジを折れていると間違えないことですね。



 
13 5月

レントゲンでのミス その5

根っこの神経の病気とそっくりの悪性の病気もあるんです。
リンパ腫の転移、多発性骨髄腫、扁平上皮癌、骨原生肉腫、軟骨肉腫などです。
根っこの病気と違い、これらは急速に大きくなって骨を壊していきます。
一般的には歯は刺激検査に反応しますが、時には神経も破壊されて反応ない時も。
この事だけで、一冊の教科書を読めなくてはならない項目があります。

IMG_0011 

この歯は腺癌だそうです。
左のレントゲンからだけでは、分かりません。
歯を取り囲む様に骨が無くなっていて、しかも下の方へ大きく広がっています。
でも歯の神経が生きていたそうです。
で、抜いた歯を組織検査をして診断できたのですが
花輪みたいに黒い核、丸いのを持った上皮様の細胞が見えますね。
私には唾液腺みたいだと思いますが、こんな所にあるはずではないです。
まして歯を取り囲んで、アゴの骨に縦に広がっているなんて変です。 
 
11 5月

レントゲンでのミス その3

ある良性の病気が、根っこの病気とソックリなんです。
セメント質、根っこの周りにある薄い層なんですが、
それが出来過ぎて、良性の腫瘍で硬くなる前の時にです。
IMG_0010





















 こんな感じです。
虫歯も無いし、電気刺激に反応する、神経が生きてるし?
で当時は大学に紹介したら
麻酔して神経を取ってありました。

???

線維性骨異形成症、骨形成線維種、原始性嚢胞、側方性歯周嚢胞、、、などなどです。


根っこの周りにある輪郭線、歯槽硬線、境目が白い縁どりが見えるのが正常なんです。
この歯槽硬線が神経の病気では見えなくなって、黒いカゲができるんですが、
歯じゃない病気の時では、この白い線、歯槽硬線が残って見えます。
で、神経への刺激検査にも正常に反応します。
歯の神経が死んでできた病気ではないから。

でも確定診断、本当にその病気なのかは、外科的に取り出して顕微鏡でみる、組織検査をしてみないとわかりません。 
10 5月

レントゲンでのミス その2

根っこの病気とそっくりに見える黒いカゲも多いんです。
そっくりさんと間違えないように、しっかりとした知識と総合的な検査が求められます。
神経に刺激を与えて反応するか?って検査が最も大切です。
神経が死んで根っこの先に病気ができたなら、これらの検査には普通は反応しないはずです。
でもその神経が原因ではない時には、その歯への血管や神経には障害がないはずです。
なので刺激を感じるはずです。
歯科医の中にはレントゲンだけで診断をしてしまうものがいます。
間違えを防ぐためには、
神経への刺激検査、レントゲン、診たり触れて症状、患者さんから今までの病気の経過を調べます。
レントゲンで見える変化の多くは、確かに歯の神経の病気からです。
が、時には良性や悪性の病気からのこともあるんです。

解剖、骨の穴や凹みが根っこのカゲに見えたりします。
唾液腺の入っている所の凹み、上顎洞、上の奥歯の鼻一部、オトガイ孔や切歯孔といった神経の出口の穴、下アゴにある凹みなどです。
レントゲンの方向を傾けて撮ると動いて見え、歯から離れるので見分けられます。

IMG_0009
 左上では根っこの先に黒い丸が見えますよね。
それで手前から傾けて撮ると、根っこの先から動いて見えましたね。
ってことは、歯にはくっ付いていないと思われます。
でも、この歯は神経が取られちゃって、白い薬が入ってますね?
これはオトガイ孔ですね。




神経の出口です。
IMG_6787 模型ですので。
この穴は皆んなが持ってる神経の出口です。 
8 5月

レントゲンでのミス その1

歯の検査では、レントゲンは欠かせません。
でもレントゲンの結果に過剰に考えてしまう歯科医もいます。 
それが間違った診断、治療の原因となります。
レントゲンで分かるのは、
歯とそのまわりにある神経血管の管との関係、
上顎洞、蓄膿症と関係する鼻の一部、
虫歯があるか?どうか?
詰め物のスキマ、
前の根管治療の状態、
根っこの先や根元の骨がやせているのか?
などです。 
歯ではない病気でも骨がなくなったりは起こります。
レントゲンは2次元のカゲ絵ですので 、全ての問題を示すわけではありません。
方向を変えて複数枚を撮る方が、見逃しが少なくなります。 

CBCTは3次元ですので、難しい診断にも有効です。
普通のレントゲンでは前後のものが皆んな重なって見えるのですが、
CTでは見たい所だけをハムみたいに切り取って見えるのです。
上の奥歯ではさっきの上顎洞やホホ骨が重なって、根っこの状態が見えづらいんです。
なので、CTの方が小さな病気でも見逃しません。
CBCTは普通のレントゲンよりも2倍も根っこの先の病気を見つけ出します。
CBCTの欠点は
レントゲンの量が多い、
費用が高い、
どこの歯医者でも有るわけではない。
今は多いですが、日本では?
CBCTを撮るのは
診断が難しい時、
解剖学的に難しい、形などが複雑で難しいの、
前の治療の問題点を調べる際、
外科治療が適応かと思われる歯、
ケガの時、
吸収、歯が溶けてるような時。


 
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