治療方法は？
●放っておく
●5と6番とも根管治療する
●2本とも抜いちゃう

この患者さんは自分の歯を残したかったので、
根管治療を選んだ。

治療

根管治療の原則とは？
●神経の管、根管を機械的、削って、化学的に、クスリで消毒しキレイに出来る様に、入り口を開ける。
●キレイになった根管を3次元的に詰めてフタをする。
●フタ、根管充填によって根っこの先、横穴、入り口を完璧に封鎖する。
●根管に細菌が入って来れないように、ピッタリとした被せ物をする。


根管治療は複数回で行われた。
初回は6番の銀歯を外して、残っている歯を調べた。
矯正用のバンド、帯を付けて補強した。

なんで銀歯を外したんですか？

根管治療を始める前に、歯が残せそうなのか？
被せられそうなのか？残っている歯を調べる必要があります。
この患者さんでは、
詰め物のまわりから虫歯が再発していて、どの位良い歯が残っているのかが分かりません。
なので銀歯を外して、残っている歯の量、質とその場所を調べる必要があるんです。
また虫歯を全部取り除く事で、治療中に再感染してしまうのを防ぐためでもあります。

 

慢性根尖性歯周炎の膿が出ているのと、無いのと何が違うの？

神経がバイ菌にやられて死んじゃうと、根っこの先に肉芽種か膿瘍ができます。
これが難しい話でして、
よく黒い所をここが膿んでますね！って言ってしまうんですが。 
黒く 見えるのは有るべき骨が無いって事で、膿かどうか？はレントゲンでは分かりません。
骨は細菌と戦えないので、体は一旦骨を退けて炎症性の戦闘部隊に入れ替わります。
これはどこでも起こる変化で、肉芽組織って言います。
確か？学生時代に見た目がお肉がブチブチしていて芽が生えている様だから？とか？
お肉の様な軟組織、柔らか物になっています。
で、細菌を食べてくれる白血球が沢山集まって来て、戦い後に死んじゃったのが膿なんです。
膿の袋を膿瘍って言います。

慢性の根尖性歯周炎では細菌自体は神経の管、根管、歯の中にいます。
そこから漏れ出てくる毒などが根っこの先へ炎症を引き起こすんです。
大元の原因、細菌は歯の中にいるんですね。

膿が出ている時には、細菌が歯の外、歯周組織にも見つかります。
根っこの病気はダイナミックに変化していて、そこに膿ができてきます。
時々、瘻孔からたまった膿が 外に出て行くのです。

膿が有っても無くても、原因は歯の中の根管にいる細菌なので、根管治療によって治るんです。
根管治療によって消毒しフタをすれば、膿の中にいる細菌は体の免疫力によってやっつけてくれるのです。
ですので、一般的には外科的な治療は必要ないことが多いのです。

レントゲンから分かるのは？
●白く写ったポイントが、5番と6番の根っこの先とつながっている。
●両方の歯の根っこの先に大きな病気がある。
●5番の詰め物がはみ出て、出っぱっている。

なんでポイントを入れて撮るんですか？
どこから膿が出て来ているのか？が確認できるからです。
瘻孔、膿の穴は原因から離れた場所にできる事があるからです。
ポイントで通り道を調べておくと、間違えないんです。

診断と治療計画
診断は？
5と6番の神経が死んじゃって、感染し膿んでいます。
慢性根尖性歯周炎です。

その原因は？
大きな詰め物で、ピッタリしていず、スキマが開いて虫歯が再発したからです。
虫歯の細菌が神経に炎症を引き起こします。
この炎症反応は虫歯が神経と遠い時から始まっていて、徐々に強くなっていきます。
放っておくと細菌が神経の中にまで侵入してき、神経の防御システムを打ちのめして殺してしまいます。
細菌自体とその毒が根っこの先へと炎症を広げていくのです。


 

神経の管、根管をキレイに削って消毒した後、詰めてフタをする事を根管充填て言います。

目的
この歯の治療を通して、
膿が出ている歯で慢性根尖性歯周炎の診断と治療法を学びます。
慢性、急性は病気が急速に進んでいるのか？ひどい痛みや腫れがあるか？いつから？
などから弱い症状が長く続いているのは、慢性炎です。
根尖性とは、根っこの先の所にできたって意味です。
歯周炎は歯の周りが歯周で、
有名な歯槽膿漏は歯のウエスト辺りに起こる方で、辺縁性歯周炎って言います。
歯の頭のフチあたりの炎症です。
今日の話は、根っこの先にできた方ですので根尖性歯周炎です。
起こった場所による名前です。 

 こっちが辺縁性歯周炎、いわゆる歯槽膿漏です。










 
2枚目が神経が死んじゃって、根っこの先にできるのが、根尖性歯周炎です。












で、戻って

根管治療に原則を説明できるようになり、
その治療結果を左右する根管形成と充填の大切さを評価できるようになります。
 
根管形成が削って、キレイにするで
それをフタをするのが、根管充填ですね。

まあ虫歯の治療って、削ってキレイにして、その傷口を詰めたり被せたりしてフタをするって事が多いですよね。
根管治療も同じです。

最近に
60才の男性、8年振りに歯医者に来られた。

主訴
左下の奥歯ずっと鈍く痛い。
歯ぐきに小さなイボができていて、膿が出たり、無くなったりを繰り返している。

内科での病歴
特にない

診査結果
顔の外側には何も無い。
治療済みの歯が沢山だった。
左下の5と6番には大きな銀の詰め物が入っていて、虫歯になっていた。
歯周ポケットは深くはなくて、
6番は少し揺れていて、
この2本の間に瘻孔、膿の出口、ニキビみたいな吹き出物があった。

歯は真ん中から数字で読んでいて、1番、2番、、で8番目が親知らずです。
6番が一番大きな歯で6才臼歯、第一大臼歯です。

2本とも冷たいの、電気の刺激に反応しない。
瘻孔に白く写るゴムのポイントを差し込んでレントゲンを撮りました。


 上の白く見えるのが、詰め物の銀歯。
白いヒモ見たいのが、膿の穴に入れたポイントです。
6番の根っこの先につながっていますね。
で、根っこの先が黒くなっています。

本来は骨がある所なので、白く写るはずなのに黒く見えるのは骨が溶けているって事です。
細菌の毒が来ると、それをやっつけるためには骨では戦えません。
一旦、骨が溶けて細菌と戦う免疫の組織と変わっているんです。 

考察

理想的には根管治療とは、根尖狭窄部、根っこに先で一番狭くなっている所まで行われるべきです。 
狭くなった部分から歯の神経と歯周組織、歯の外側との境目だからです。
この位置は歯自体の先っぽやレントゲンでの先よりも数ミリ手前、短い所になります。



 左は詰めたばかりの時で、右が一年後のレントゲンです。
黒い部分がなくなっていますよね。
白く見えるクスリが先っぽまで、ピッタリです。

作業長、どこまで治療するのかが成功のカギです。
歯の神経を先端まで全部を削れたなら、消毒されたなら、根管治療はその目的を達せられるでしょう。
長過ぎず,周りの組織を刺激し過ぎずにできれば、治り具合も早くなるでしょう。

電気的根管長測定器を使って、平行に撮影したレントゲンで確認すれば良好に行えるでしょう。 

手の感覚

経験の豊かな歯科医は、指に伝わる感覚で根っこの先の狭くなっている場所が分かるものです。
ただし、先が狭くなった歯の場合ですが。
これだけでなく、他の方法と一緒にして考えます。

長さを間違えると？どうなっちゃうんでしょう？

完璧にキレイに削るには、先端の狭くなった所まで器具を通すのが重要です。
長さを間違えれば、削るのもその後に詰めるのもひどい結果となります。
そうなれば治療結果も悪くなるでしょう。

長さを間違えた結果
●消毒が不適切に
●詰め物が短すぎる、あるいは長すぎ
●削り過ぎ
●根っこの先が壊れてしまう
●消毒の液が漏れ出す
●痛みが続き、治らない

短過ぎたなら、神経を取り残して消毒が足りなくなる。
死んでいる歯では、細菌が残ってしまうので治療は失敗となります。

長過ぎると、突き過ぎや細菌を押し出してしまい、痛かったり治りが遅くなります。
大きく削り過ぎてしまって、スキマが開きやすく、詰め物が飛び出し易くなります。



 

レントゲンで長さを確認する。

治療途中に器具を歯の中に入れて、レントゲンを撮って長さの確認をします。
 20号、0.2ミリのファイルっていう針金みたいなのを入れます。
平行法、歯とフィルムとレントゲンのカメラがお互いに平行になる様に撮ると、絵が変形せずに写ります。
口の中は狭くて、なかなかそうはいかないんですが。

紙のポイント、右の写真がそれです。

紙のポイントでも、長さを確認できます。
乾燥した後に予定の長さまで、ポイントをゆっくりと差し込みます。
数秒後に引き抜いてみて、先に血などが付いていないか？を確かめます。
長過ぎると、突いて血が出たりするのですね。
血や液体が出続けている様な時には使えない方法ですが、そんな時には詰められませんし。
ポイントをあんまり長く入れておくと、吸い取ってしまうので不正確になっちゃいます。

この方法は先が太くて電気的根管長測定器が不正確な時などに参考になります。
様々な方法を組み合わせて判断します。

 

根っこのどこまで、削れば良いのでしょう？

1番狭くなっている所、根尖狭窄部まで削って詰めるのが良いと言われています。
ここまでならば削るのも、最小限にできます。
電気的根管長測定器、電気抵抗の変化でこの位置を見つける機械、日本の保険用語ではEMRで探します。
実際には、狭くなった所と外に出たメジャー根尖孔も間の位置を示します。

レントゲンの先っぽは調べる際に大切なポイントですが、神経の出口、根尖孔根っこの自体の先端にあるとは限りません。
横に曲がって出て来ている事も多く、レントゲンの先や歯自体の先っぽの位置とは同じではないんです。

では、どうやって作業長、削る長さを決まるんでしょう？

電気的根管長測定器、EMR

EMRは正確で信頼できる方法で、レントゲンの欠点をおぎなってくれます。


EMRは歯の根っこの先から外に出ると、電気の流れ、抵抗が変わる事を利用しています。


 世界的に最も信頼されている日本製の機械です。
いつも実験での基準値に、この機械が使われています。 

右のフック状の棒を患者さんのホホに触れる様に、くちびるに引っかけます。
左のもう一方の先を器具にかけて使います。
器具を神経の先へと進めていくと、電気抵抗値が段々と小さくなっていきます。 
外の歯根膜に触れると数字がゼロを指してピーっと音が鳴ります。 
このテの知識が無い私でも、歯の中と外なら電気の流れが変わりそうだなぁ？って思います。

最近の機械はホントに正確で、中が水っぽくても大丈夫なんですね。
昔は生きた神経のように血が出てたりすると、ビヨ〜ンと振り切れたり、右や左へと針が振れて大変でした。
90%の歯で0.5ミリの範囲の精度で根尖孔の位置が分かります。
1ミリ以内でOKならば、100%の精度とも言えます。
他にこんなに正確な方法はありません。

そのお陰でレントゲンで長さを確認する枚数が減りました。

でも、時々不正確な時があります。
そんな時は治療前のレントゲンの予想と大きく違ってたり、複数本ある根っ子で他の神経と長さが大きく違ったりして気づく事があります。

EMRで長さを測ったなら、器具を入れたレントゲンを撮って確認しましょう。

EMRが不正確な時は？
●たくさんの液体が入っている時、電気の漏洩とか？
●銀歯や被せ物の金属に触れている時、漏洩
●神経以外の所に穴が開いている時、穿孔

根っこの先の解剖

根っこの先の作り、形、解剖はよく調べられています。
炎症が起こると解けて短くなったり、年齢と供に根っこにセメント質が増えていくので、 一生を通してその形は変わっていきます。

 これが根っこの先を半分にした絵です。

根っこの解剖学的な先端、A   ーーーー見た感じで根っこの1番先っぽです。神経の出口、ピンク色の部分よりも数ミリ長くなります。

根尖孔ーーーーー神経の出口。絵のBに当てる1番外側を主、メジャーの根尖孔、もう少し内側の狭くなっている所をマイナーの根尖孔、根尖狭窄部って呼びます。

根尖狭窄部、Cーーーー神経が1番狭くなっている所です。
ここまで、削って詰めるのが、傷口が小さくなって良いと考えられています。

セメント象牙境、Dーーーー絵のグレーの部分がセメント質で根っこの表面をおおっている薄い層です。黄色のが歯の中身の大きの部分、象牙質です。その２つの継ぎ目、境目です。
組織学的には、顕微鏡で考えるならば、ここが歯の神経と歯の外側、歯周組織の境目となります。
ですので、理論的にはここまで削るべきです。
でも実際には、その形は様々ですし、必ずしも組織的な特徴がここから変わる？とはなっていません。
しかも根っこの先は解けて短くなったり、セメント質が増えて長くなったりと変化しています。

レントゲンから、どこまで削るのかを決める事の欠点は？

2次元のレントゲンフィルから歯の神経の長さを想像するには、モノサシで測ってみるでしょう。
デジタルのレントゲンでは、その様なソフトが付いているものが多いです。
レントゲンは光なので、どうしても広がって写るので5〜10％位大きく見えます。

普通のレントゲンでは、3次元の立体的なものを2次元の平面図で表しているので限界が有ります。
例えばフィルム面と同じ方向の曲がり具合は分かりません。
フィルムの左右のズレは写るけど、前後は重なって分からないって事です。
どしたって画像の変形が有ります。
なるべくならば歯とフィルムとレントゲン装置を平行にしてとる方が、変形が少ないです。
が、口の中は狭くてベロなどにぶつかって、そうはいきません。


Aだとピッタリかなぁ？
Bだと左に曲がっているんだ！
Cだと、ただ短いのか？ホホやベロ側に曲がっているのかも？







2枚目の絵は
カスてルーチ先生の本から勝手に引用してすいません。
横から見ると神経の出口は先端でなくて、右側によっています。
で、レントゲンの先端まで削ると、こんなにも飛び出してしまいまいます。




その上、前後にあるものが重なって写ってくるのです。
上の奥歯だと頬骨や副鼻腔の上顎洞とかが重なっていて、読み難いんです。