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西葛西 服部歯科医院 (根管治療)

診療時間内では説明が足りなかったことや、お聞きしにくいことを伝えるためにこのブログを作りました。

6 1月

根管治療 実際の方法 その10

ステンレス製ファイルによるステップバック改良法

以前にお話ししたように、ステップバック法では適切な太さまで広げるのは、やや難しいです。
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 ステンレス製ファイル25番までを何とか先端までは、比較的安全に届かせられる事が多いです。
その後、順々に太い物を階段状に1ミリずつ短い所まで、届かせていきます。
ここでは、先端を25番、0.25ミリまででは十分ではないと先生は書かれています。 
一般的に洗浄用のシリンジが0.3ミリ近くなので、その先端から液が1ミリ位までしか届きません。
と、なると、先端まで液を届かせるためには30〜35番の太さが必要だと考えられています。
しかし先端をどこまで広げるべきか?は、未だにキチンとした基準は分かっていません。

元の文章に戻って、
ステップバック法で行おうとすると、削りカスを先端に詰め込んでしまい、太いファイルが進めなくなります。
更に曲がった根管では本来の根管から外れてしまい、真っ直ぐに進んでしまったり、横方向に穴が開いたり、根っこの先を壊してしまう事も有ります。
そこで改良法をお勧めします。

25番(簡単ならば30番)のステンレス製ファイルまで、作業長まで削ります。
十分に洗浄液で洗います。
1号太いファイル、30あるいは35号のファイルを1ミリ短い所まで届かせます。
洗浄します。
4ミリ手前まで繰り返していくと、40号のファイルとなります。
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イ修Δ垢襪30番のファイルが簡単に作業長に届き、抵抗感が無くなっているはずです。
生物学的に適切と考えられる大きさまで先端を太くしていきます。

先端30番のファイルが楽々届くように、テーパー、上に向かって角度の開いた漏斗状にしてから、先端を広げると抵抗が少なくなる方法です。

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5 1月

根管治療 実際の方法 その9

予定した長さまでファイルが届いて、緩く感じたならば、もうひとつ太いステンレス製ファイルが根っこの先まで届く様に削ります。
この操作を届かす事が難しいサイズまで続けます。
作業長近くまで届いたなら、エンジンを使った回転器具によるクラウン.ダウン法を行います。
以前にお話しした入り口から太くしていって、徐々に先端の細い部分へ削っていく方法です。
太いテーパー、角度の付いたファイルでは上の入り口部分が根管に当たって削れますが、折れ易い先端部分は削れていません。
これを繰り返す事で、徐々に大切な先端部分へと進めていきます。
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 もしも抵抗を感じた時には無理に押してはなりません。
上のようにレッジ、段差を作ってしまうミスが起こります。




抵抗感を感じたならば、先端をわずかに曲げて段差を乗り越えられる方向を上下に動かしながら回転させて探します。
が、なかなか絵に描いたようには行かない事も多いんです。

 
27 12月

根管治療 実際の方法 その8

治療の始めの頃には、正確な作業長を決定する必要はありません。
根っこの先端三分の一を削る際には、わずかに長さが変わってきます。
この段階では術前のレントゲンから1ミリ短い長さを最初の作業長としても構いません。
術前のレントゲンを正確な平行法で撮影出来る自信があれば、根管の入り口の三分の一を削った後の作業長を確認するためのレントゲンを撮らない事も可能です。 

器具操作

虫歯と隙間の開いた詰め物を全て取り除き、 入り口の直線化をして、ラバーダムがピッタリとフィットしたのを確認して、表面を消毒し、無菌的な環境を確立したならば、根管への器具操作の準備が整いました。
ここからが細菌のコントロールにとって最も大切なステップで、抗菌性の消毒液による洗浄と共に行います。

先ずは10号(0.01ミリ)のステンレス製ファイルで根管を探索します。
ニッケルチタン製ファイルは根管の形に柔軟に適応しますが、根管を見つけ出すには適しません。
最初に根管を見つけて、先端までの道のりを作ります。
その道筋ができた後にニッケルチタンを通します。

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道筋作りには、シッカリとした08,10,15,20号のステンレスのファイルが用いられます。
著者の経験では、10号のファイルが最も作業長を探索するのに適しています。
ファイルの先端、2〜3ミリ部分に湾曲を与えてさまざまな方向へ探るように、少し回転させます。




巻き時計のネジを回す様に、上下に動かしながら少し回転させます。

A209AFDA-5E7A-4E2E-B5A7-37B2CC152EC3進まなくなったなら、少しバックして曲げた先端の方向を変えて、更に進めていきます。
邪魔な障害物があった時にには、忍耐力と深い注意力が必要となります。
無理に乗り越えようと力を入れ過ぎると、レッジ、段が付いてしまい、かえって難しくなります。


 
25 12月

根管治療 実際の方法 その7

作業長、どこまで削るのか?

今日でさえ、どこまで削るべきなのか?は議論が続いている。
多くの歯科医が最も根管が細くなっている部分、狭窄部までという考えている。
根っこの一番先端ではなくて。
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 レントゲン上での先端よりも0.5〜1.0ミリ手前に狭窄部がある絵です。

ところがこんな歯は本当に少ないんです。




器具、ファイルがレントゲン上の先端に達した時には、根尖孔、出口の穴を突き抜けている事となる。

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 根っこの先が炎症によって、すでに溶けている歯も多くあります。
そうなると、このような理想的な歯ばかりではないのが現実です。





解剖学的研究から狭窄部は根っこの先端から約0.5ミリ手前にあると言われています。
更に歯髄が生きていた歯では、1〜2ミリ短く治療をされた歯が最も成功率が高いです。

481A4ABF-BF3D-4013-B5F6-608FE3F08A6E 上が神経が治療前に生きていた歯、
下の緑の線は死んでた歯の成功率です。
左寄りほど根っこの先に近く、右ほど離れていきます。

歯髄が死んで、根っこの先に病気があった歯では、0.5〜1ミリ短い時に成績が良いです。
どちらの歯でも、長過ぎる時が成績が悪くなります。
根管充填のためには、セメント象牙境ピッタリか短く器具を操作するべきです。
先端にストップを作り、先端までキッチリと詰めるよう加圧できるようにします。
ストップ無く根管充填するなんて、咬む面と歯の間の穴をウエッジ無しに詰めるようなものです。
歯と歯の間にまたがる詰め物をする時には、隙間が開かずに、出っ腹ないように金属などの薄い板を置いて、横から楊枝みたいは物で押さえておいて、詰めるんです。
ストップが無ければ、詰め物が歯根膜、歯の外に飛び出し、隙間ができて、再感染しやすいでしょう。






 
24 12月

根管治療 実際の方法 その6

治療台を清潔域と不潔域に分けて、無菌的な環境を維持します。
決して指でファイルに触れてはなりません。
滅菌されたピンセットなどで持ちましょう。

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 指で曲げたファイルを細菌の培養用の寒天培地に置くと、
下のようにその周りに細菌が増殖してきます。
上のように、ピンセットで曲げたファイルでは、細菌は出てきません?

でも、この絵ではファイルのプラスチックの柄を手で持ってますよね?
なんで柄側には細菌が増殖しない?
おかしいですね?







  左の清潔域にある滅菌された器具を使った後は、右の不潔域に置きます。
一度使用した器具は左に戻してはなりません。

このような厳格な決め事を根管治療でされているのは、見た事がありませんでした。
インプラント手術では当たり前になっていますが。

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22 12月

根管治療 実際の方法 その5

無菌的な操作

根管治療の成功のカギは、詰める前に細菌層をコントロールする事にあります。
ですから治療にあたって、根管を汚染しないような技術が最も重要です。 
無菌的な操作がカギです。

 理論的には無菌的な操作の重要性を理解していても、実際に無菌操作を徹底するのは難しいです。
最近は肉眼では見えないからです。 
 基本的なルールが役立つでしょう。

ーN鼎魃染した段階とキレイな段階とに分けて考えます。
ラバーダムをかける前に汚れた部分を行います。
アクセス窩洞を削って、全ての虫歯と怪しい詰め物を取り除きます。
虫歯が残っていては無菌的な環境は作れません。
更に被せ直せるだけの歯が残っていないのなら、根管治療を始める前に知っておかねばなりません。


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左の矢印部分に虫歯が残っていては、細菌がダダ漏れです。
虫歯を取って、仮の詰め物で補強します。



虫歯と隙間のある詰め物を取り除いて、被せられると分かったならば、ラバーダムをかけて周囲を封鎖して唾液が入って来ないようにします。



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∋の周囲のラバー、2センチ位を消毒します。
ここから根管内に使われる器具は全て滅菌された物だけを使用します。



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21 12月

根管治療 実際の方法 その4

⊃牲个良屋の床の部分を髄床底って言います。
髄床底は暗く見え、横の壁は明るく見えます。
根管の入り口、根管孔はその境目、部屋の角に有ります。
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上の奥歯の断面です。
左のハジに太い根管孔が一つ、
右の側の上下の角に一つづつ穴が見えますか?
そこから神経が根っこへとつながっていきます。







暗い床と明るい壁との角に入り口が有ります。
角っこ見えない時には、歯髄の屋根、天井部分残っているからです。
アクセス窩洞を広げて、天井を全て取り除きます。
そうしたら探針、針状の細い器具で角を探ります。
基本的に髄床底は削ってはなりません。
どうしても石灰化して、細くなって見つからない時は慎重に行いましょう。
ほとんどの場合で探針で見つけられます。

J数の根管がある歯では、互いに対称形にあります。

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 前後的に真ん中の線から対称的な位置に有ります。
上の大臼歯以外はですが。
一つの根管が端っこに見つかったならば、その反対の同じ距離の場所にもう一方があるはずです。
もし真ん中の位置に見つかったなら、根管は一つです。

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20 12月

根管治療 実際の方法 その3

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それぞれの歯での根管、神経の本数です。
グラフがその出現する確率を表しています。

根管を適切に器具操作するためには、アクセス窩洞におけるコツがあります。

〇髄、歯の神経は常に歯の真ん中にあります。
セメントエナメル鏡、頭と根っこの境目では歯髄の形は歯の外形の小型版になっています。
相似形になっています。


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左は上の前歯で、右は下のです。
下の前歯はウエストでくぼんでいて、細くなってます。

アクセス窩洞を削り始める際には、セメントエナメル鏡部分の歯の形をよく観察します。
その真ん中部分を探せば、歯髄が必ず見つかるはずです。
歯髄が見つかったならば、セメントエナメル鏡部の歯の外形と同じ形に広げて、天井部分を取り除きます。
よく外形が見えるように歯髄を見つけるまでは、ラバーダムをかけずに行うのもいいでしょう。
アクセス窩洞を終えて、虫歯や詰め物を全て取り除いた後に、ラバーダムをかけて無菌的な環境を確率しましょう。

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 左は上の奥歯、右は上下の小臼歯です。
歯髄の形がセメントエナメル鏡で、歯の外形と同じですよね。 
18 12月

根管治療 実際の方法 その2

平行法でレントゲンを撮ったなら、
物差しやデジタルのアプリで歯の頭の尖端から根っこの先までの距離を測ります。
これはあくまでも仮の長さですが、それによって上の三分の一までは安心して治療できます。

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アクセス窩洞

歯の神経へとつながる頭の部分の部屋へと削る事です。
正しいアクセス窩洞は根管治療の成功のカギです。
ストレートラインアクセス、器具に負担が掛かりにくい様に根管の入り口部分を根っこの軸方向へと修正する方法です。
現在はこの入り口部分を大きく削ると歯が弱くなり、ヒビが入り易くなるので、少なく削るのが主流です。
ストレートラインアクセスは難しくありません。
ニッケルチタン製のファイルでは特にアクセスが大切です。
ステンレス製の物と違い根管へ入り易い様に曲げる事が出来ず、無理をすると折れる心配があるからです。
これも今は曲げられるマルテンサイトの物ができていますし、特別な加工法によって折れ難くなりました。

それぞれの歯の根管の数や解剖学的な特徴を学ぶ必要があります。
その様な詳細な解剖を知らずには適切な治療は不可能です。
あなたが探している根管以外は見つからないのです。


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17 12月

根管治療 実際の方法 その1

この章を通して、根管治療を必要と疑われる歯の診断と方法について説明します。

作業長、根管の長さを調べる。 

治療前に作業長を正確に調べる事は重要です。
治療前に必ず取られるレントゲン写真から先ずは予想します。
歯の大きさや長さがが出来るだけ正確に写るように、レントゲンフィルムを歯の軸と平行に位置付けなければなりません。

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しかしこの器具を使用しても、平行になっているのはレントゲン装置とフィルムの位置である事を覚えておいて下さい。
実際はフィルムとレントゲン装置を平行に位置付ける方が難しいのです。
下の歯では比較的に簡単ですが、患者さんにベロをよけてもらう必要があります。

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 嘔吐反射が強い、子供さんなどは難しいです。

















上の歯では更に大変です。
上の顎の喉側を口蓋、口のフタって意味です。
口蓋にフィルムがぶつかってしまい、曲がってしまい、画像が崩れてしまいます。
そのためにはフィルムを最も奥側に離して位置付ける必要があります。

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どうしても難しい時には、二等分面法で行います。
歯とフィルムの方向の半分の角度を狙って撮ると、二等辺三角形の関係となり少なくとも長さが近くなります。







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あるいはこの絵の様にお口の奥行きが許せば、遠くに置いて平行法で取れることもあります。
日本人の方はお口も小さくて、中々こんな風に位置付ける時は少ないですが。
 
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