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西葛西 服部歯科医院 (根管治療)

診療時間内では説明が足りなかったことや、お聞きしにくいことを伝えるためにこのブログを作りました。

27 7月

治療計画 その6

被せる。

神経の入り口にくっ付いたのをガッタパーチャをキレイに取り除き、3mm程削りアマルガムを詰めて補強とした。
現在、環境汚染の恐れからアマルガムは使えませんが、この本ではそう書かれてます。
アマルガムは接着剤を使用し、この間は矯正用のバンドが付いたままで行いました。
歯冠部、歯の頭の部分の穴を銀の詰め物で補強して詰めたんですね。
それをコアって言います。

歯が折れる心配があるので、紹介元の歯科医に咬む面をおおってもらうようお願いした。
矯正用のバンドを外して、仮歯に交換した。
陶材焼き付け金属冠、琺瑯鍋と同じようにセラミックを金属に焼き付けた被せ物で、よくメタボンって言われてます。
メタボンにしたので、継ぎ目がピッタリしているか?外れ難いか?隣の歯とのくっ付き具合は?かみ合わせは?真っ直ぐ噛んだ時、左右に動かした時?そして色は合っているのか?を調べます。
OKだったので、最終的なセメントでくっ付けました。

左が根管充填後でアマルガムのコアを詰める前で、
右が詰めた後のレントゲンです。
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26 7月

治療計画 その5

根管の清掃と形成後、
削ってキレイにしたならば、紙のポイントで乾燥して水酸化カルシウムを詰めます。
穴は硬いセメントでふさぎます。

根管充填、最終的な薬を詰める。
2週間後に来院した時には瘻孔、膿の出口は無くなっていた。
前回と同じ様に麻酔して、ラバーダムをかけて、根管内を洗います。
有機質、死んだ神経や細菌を溶かすのに次亜塩素酸ナトリウム、キッチンハイターも同じ成分です。
歯の削りカスが壁にべったりくっ付いたのを溶かすのに弱い酸のEDTAを使います。
その後、根管をガッタパーチャポイントとシーラーで詰めます。
ガッタパーチャはゴム状のポイントで、詰める時のシンボウとなります。
でも歯には接着しないので、その周りにセメントを介して封鎖しますが、
今までのセメントは皆、固まる時に収縮してしまいますし、溶け出す傾向にあります。
ので、できるだけシーラーの量を少なくしようと、ガッタパーチャを加圧して詰めます。
出入り口を封鎖して、中に残った細菌を閉じ込めようという考えです。

 
25 7月

治療計画 その4

治療

矯正用のバンドを付ける。
詰めてあったアマルガム、銀が大きいので、治療中にかけてしまう心配がありました。
 なので矯正用のバンド、オビを調整して付けた。
患者さんには、清掃法をお話しした。

アクセス窩洞、入り口を開ける。
神経への入り口を削って開けた。
元々、詰めてあったアマルガムの穴から、なるべく直線的に根っこに向かうように削った。
以前の根管治療跡に近くなったなら、超音波のチップで慎重に進めた。
入り口に出ているであろうシルバーポイント、銀のポイント状の材料を削らないように行った。
シルバーポイントはもろくて、途中で折れると取るのが難しいんです。
なので出ている先端を残して、つかんで引っ張り出すんです。

シルバーポイントの除去
手前の頬側の神経にはシルバーポイントが入っていました。
細い器具で横に隙間を開けて緩めてから、頭の部分をつかんで引っ張ります。
手前のベロ側はセメント状の詰め物でしたので、超音波チップとファイルで取り除きました。

74E59843-3D76-4B11-A0E5-44B8AE3BA75F 左の写真の右の金属がシルバーポイント、
左はガッタパーチャポイント、汚いですね。
右のレントゲンは長さの確認のためです。




キレイにして、削る。
神経の入り口部分を超音波でキレイにして、解剖学的な形を確認します。
次亜塩素酸ナトリウムで満たして、神経の通り道を探って、根っこの先まで届かせます。
入り口は機械に付けたファイルで削って広げます。
歯の長さをレントゲンから予測して、電気的根管長測定器って抵抗器で測ります。
で、器具を入れたレントゲンで確認します。

手用のステンレス製ファイルと機械式の回転切削用のニッケルチタン製のファイルで行います。
超音波チップも効果的です。



 
23 7月

治療計画 その3

準備期の治療と確定期の治療

●準備期の治療には歯ぐきの状態を整えるスケーリングや歯ブラシ指導、
その他にも隣の歯固定する、ダメな歯を抜く、かけた部分を取り除く、仮の歯を入れる等です。
●確定期の治療には根管治療、被せる、入れ歯やブリッジをいれる。
確定期の治療後には、必要に応じて健診が望まれます。

この歯の治療計画

準備期
●歯肉の上のスケーリング、歯ブラシ指導。
●治療中破折防げために、矯正用のバンド、帯をかける。

確定期
●再根管治療。
●適切なコア、補強後に被せる咬む面を被う被せ物を入れる。
●仮歯。

メインテナンス期
●根っこの治り具合を定期的に評価する。

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22 7月

治療計画 その2

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診断と治療計画

診断は慢性根尖性歯周炎です。
急性はズキズキ、ひどい痛み等の強い症状があるもので、この歯は3ヶ月前からなので慢性。ー根っこの先の部分の炎症、根尖の炎症病変。
根管治療済みの歯で、膿が出ているもの。

治療方法には?

●何もしない。
●抜いちゃう。
●再根管治療後に、補強して被せる。

歯の治療を始めるにあたって、その歯の予後を評価する事は大切です。
●良好な予後。
●怪しい。疑問。
●望み無し。ムリムリ。

予後の良好な歯とは治療に良く応答するだろうって歯。
望み無しならば、抜くべきです。
疑問な歯では治療方針を決定する前に、十分に診査をし、患者さんと相談すべきです。
予後が確認できたなら、準備の治療と最終的な治療を計画します。

予後と治療計画

この歯では被せられるだけの歯が残っており、歯ぐきの具合も良く、上の歯ともかみ合っていた。
患者さんは若く、自分の歯を残したかった。
根管治療の予後も期待でき、歯を残せると思われた。
もし抜いてしまうと、後ろの歯が倒れて、上の歯が伸びてきてしまうので、インプラントかブリッジが必要となる。
何もせずにおくと、膿んで、腫れ、痛むだろうと伝えた。




 
20 7月

治療計画 その1

目的

この歯の治療を通して、
根管治療における治療計画の重要性を学び、
一回治療と複数回治療についての原則を知る。

最初に

30才の男性、
左下の6番、第一大臼歯から膿が出ているため、
歯内療法専門医へ根管治療を依頼されて来た。

主訴

左下の奥歯から常に膿が出ていて、嫌な味がする。

内科的な病歴

喫煙者、1日に5〜10本。
他に特に無し。

歯科の既往歴

3ヶ月前にかかりつけ歯科医に行って、抗生物質をもらっていた。
この歯は2年前に他の歯科医で治療をされた。
子供の時から定期検診に通っていたが、10代半ばに2本の第一大臼歯を抜いていた。

診査結果

顔の外側には異常はない。
奥歯は中程度、治療済みだった。
下の前歯には少し歯石で付いていた。

左下の6番にはアマルガム、銀の詰め物が入っていた。
両隣の歯は何ともない、自分の歯。
5番と6番の間の頬に瘻孔、膿の出口となるニキビみたいなデキモノ、があった。
グラつきや食べ物のはさまっている所はない。
歯周ポケットは正常範囲内。
左下の6番は押すと痛がった。

レントゲンから分かる事は?

●白く見えているアマルガムは深い、大きい。
●根管治療されている。根っこの中に白い薬が見られるので。
●手前の薬は真っ白なので、金属製、シルバーポイント。
  奥側はガッタパーチャポイント、ゴム状の物。
●根っこのさきに大きな黒いカゲができている。
●上の、歯ぐき側の骨、歯を支えている骨はやせていない。

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右の写真では、歯が治療中に折れたりしない様に、矯正用のバンド、金属製の帯を付けてあります。




 
19 7月

歯が複雑に折れた その5

考察

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一本の歯だけの様に思えても、隣の歯にもわずかな変化が起こっている事もしばしばあります。
口の中、全体をよく調べるべきです。
亜脱臼や少しの脱臼、歯の位置が動いてしまっているような歯では、後になってから根っこが吸収したり、神経が死んでしまったりします。
保険や保証のためにも、そのような問題を記録しておかなければなりません。
 
周囲の軟組織、歯ぐきやほっぺたなどの診査も、大切です。
歯の小さなカケラが唇に刺さっている事もあります。
もし見逃すと、慢性の化膿性炎を引き起こし、ハンコンの傷となってしまいます。
唇のレントゲンを取る事も有効です。
破傷風についても、確認すべきです。

この歯の場合には初診時に緊急的に破折片をくっ付けました。
それによって、歯ぐき側の場所を封鎖でき、無菌的な環境での根管治療が可能となります。 
しかし歯ぐきの下での接着には不安が残るので、仮歯として後に付け直す必要があります。

この歯では、何で神経を取ったの?

根っこが完成していて、その壁も薄くはなかった。
抜髄、神経を全部取る事にした。
神経を一部分残す事も考えたが、骨の位置まで折れており、後に隙間が開いて再感染する危険があった。
例え上手くいったとしても、神経を残してもほとんど利点はないだろう。
しかし根っこが未完成先端が広がっていたり、太い神経であれば、神経を残すべきです。
それによって、歯の成長を維持するためです。 
15 7月

歯が複雑に折れた その4

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治療

麻酔をして、くっ付いている歯ぐきからはがして、折れた部分を取り除いた。
生理食塩水につけておいた。
折れた部分は一欠片だけで、骨の位置にまで届いていた。
神経が大きく出ていて、複雑破折していると確認した。

生理食塩水で洗って、歯ぐきに止血剤を塗った。
ラバーダムは、かけられなかったので、綿棒をくちびるの所に置いて応急処置とした。
器具にはフロスを結んで、誤飲の防止を行った。

神経をヤスリ状の器具、ファイルで取り除いた。
少量の次亜塩素酸ナトリウムを根管内に入れながら行った。
その後、紙のポイントで乾燥し、水酸化カルシウムを貼薬して、仮詰めした。

表面を丁寧に洗い、乾燥した。
折れた部分の内側に細い溝を付けて、接着力を高めた。
リン酸で酸処理して、レジンで接着し、圧接した。
少量の液体状にレジンを内側に入れてからくっ付けた。
患者さんには、もう一回来て、最終的な根管治療の必要性がある事を説明した。
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14 7月

歯が複雑に折れた その3

なぜ、折れた部分を動かすと痛むのか?

この歯の様に複雑破折、神経にまで折れている時には、チョット触れても大変に痛みます。
神経が出ているので、折れている部分を動かすと神経を直接、押すことになるので鋭い痛みが生じます。痛みの一部は、破折片にくっ付いている歯ぐきからの痛みもあるでしょう。 

この歯は残せますか?

ヒビが歯ぐきの下にまで達していますが、この歯は十分に残せます。
この年令の患者さんに、歯を抜いてインプラントは禁忌です。

診断と治療法

仮の診断は歯冠部、歯の頭の部分の複雑な破折です。
先ずは折れた部分を取り、残った歯を調べます。
ヒビが神経にまで達しているのか?根っこにまで届いているのか?です。
大丈夫そうなら、応急的な神経の処置をして、仮歯にします。

この歯の治療法には?

●出た神経の上に薬を置く、歯髄覆罩。
●部分断髄、一部分に神経を取って残す。
●全部断髄、歯の頭の神経を取って、根っこの神経だけを残す。
●抜髄、神経を全部取る。
●抜歯、抜いちゃう。

選択肢としては、以上の方法があります。
神経を残すのか?取るのかです。
根っこにまでヒビが入っていると、詰める時に隙間ができない様にピッタリとくっ付けるのが難しいです。
神経を残した時には、その後の被せ方を良く考える必要があります。
もし根っこが未完成ならば、根っこを成長し折れにくくするために断髄が良いでしょう。
しかし、もう完成している歯ならば、抜髄も良い選択肢となります。

歯が折れて緊急来院された時には、折れた歯は歯ぐきにくっ付いたり、患者さんが持っている事が多いです。
ですので折れた部分を仮に、あるいは最終的な詰め物としてくっ付ける事が可能です。
その方がプラスチックで詰めるより、封鎖性が良く、審美的です。
もし無くしてしまったなら、プラスチックで接着し、出てしまった神経や根管を守ります。
最終的な修復、詰めたり、被せたりする方法は、後日に考えます。

●折れた歯を再度、接着する。
●プラスチックを接着する。
●セラミックで被せる。
●メタボン、セラミックを金属に焼き付けた冠を被せる。
●ポスト、根っこにピンをさした冠を被せる。
●抜いちゃう。
 
13 7月

歯が複雑に折れた その2

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右上の1番に斜めにヒビが入っています。
折れた部分は歯ぐきで、くっ付いているだけのようです。
飛び出してはいないです。


方向を変えて2枚、レントゲンを撮りました。
右上の1番の頭の部分、歯冠部にヒビが見えますね。
ヒビは真ん中側の骨の位置にまで続いています。

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表側とベロ側のヒビの線が2本見えます。
歯の根っこの周りに有る骨の部分にまで、線が進んでいます。
横の線、水平破折はないです。


何で複数枚のレントゲンが必要なんですか?

少なくとも2方向からのレントゲンで確認しないと、破折線を見逃す危険があります。
もしハッキリしない時には、更に追加するべきです。
この歯でがハッキリとした線が2本と薄く見える線が1本見られます。
複数のヒビが入っているのではなく、斜めにヒビの通り道が見えているのです。
根っこの部分にまで届く歯冠部破折です。

年令から思っていた通り、根っこは完成しています。
ヒビは神経にまで達しています。
若い人では神経の角が高い位置にあるからです。

 
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