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西葛西 服部歯科医院 (根管治療)

診療時間内では説明が足りなかったことや、お聞きしにくいことを伝えるためにこのブログを作りました。

22 5月

ヒビの入った歯の治療 その2

噛んで痛みを調べます。
それぞれの歯の山(咬頭って言います) に力をかけて調べます。
写真のプラスチック製の棒を強く噛んで、各咬頭、歯の山に圧を加えます。
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患者さんの痛みが再現する場所を探します。
この患者さんでは、右下6番、第一大臼歯の遠心舌側咬頭、奥側でベロ側の山で痛みが生じた。

ファイバーの光で透過するとヒビを確認できます。

診断と治療計画

診断は右下6番のヒビです。
症状から神経の生きている歯で、完全には割れていない様です。

どうして痛いのか?

歯の内側の組織、象牙質は細い管状 になっています。
その管の中には歯を作る象牙芽細胞の突起が入っていて、どの周囲には痛みを察知する感覚神経がいます。
その管の中には液体が入っていて、液体の動きが刺激となり痛みを生じると考えれてます。
甘い物や冷たい物、熱い物、ヒビが開く様な圧力が液体の動きを生じると痛いと感じます。
歯根膜、歯と骨の間にある靭帯にまで炎症が進んでいないため、患者さんはどの歯が痛いのかが分かりにくいのです。

この様な歯を治療せずにいると、神経が炎症をおこして、いずれは死んでしまい、根っこの先に病気が進んでいきます。
ヒビは未治療や小さな詰め物がされた歯によく認められます。
しかし大きな被せ物をされた歯でも、生じます。

この歯では噛んだ時の痛みは数秒間だけで、直ぐに直りました。
ズキズキしたり、何もせずに痛む様な場合には、神経の炎症を意味しており、根管治療が必要となります。
 
20 5月

ヒビの入った歯 その1

教科書からの引用です。

目的
この患者さんの治療を通して、ヒビの入った歯の見つけ方と治療方法を学びます。

初めに
45才男性、右側の歯に鋭い痛みがある。

主訴
堅い物を食べると、強い刺すような痛みが数秒間ある。
 右側だけで、どの歯なのかは分からない。

歯科治療歴
最近に歯科治療は受けていず、定期的に検診を受けていた。

診査
上下に詰め物が小さい物や中程度の大きさの物認められた。
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(a)が右上の奥歯
(b)が右下の写真です。
矢印の部分に
歯の間に向かってヒビの線が あります。
 













グラグラしたり、たたくと痛む歯はなく、歯周ポケットは2ミリ以下だった。
手術用顕微鏡で診査をすると、細いヒビの線が上の第二大臼歯、下の第一と第二大臼歯に見つかった。

神経が生きているか、冷たい刺激にも電気刺激にも全ての歯が反応して死んだ歯はなかった。
レントゲンでは神経近くにまで詰められたものは無かった。
歯の靭帯、歯根膜が広がっている歯も無かった。
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19 5月

根管充填 その8

この本は2011年の出版なので、
バイオセラッミクス系のBCシーラーについてはまだ書かれていません。

根管充填には何がお勧め?
根管充填にはガッタパーチャが標準です。
ガッタパーチャは長年に渡り使用されており、理想的な材料と考えられる。
ガッタパーチャポイントはガッタパーチャの樹脂(19〜22%)に酸化亜鉛(59〜79%),ワックス、色素や金属塩を混ぜてある。

ガッタパーチャはそのままでも、あるいは熱を加えて加圧できる。
ガッタパーチャは歯には接着しないので、シーラーというセメントと一緒に使う必要がある。
シーラーはガッタパーチャの周りの隙間を埋め、ガッタパーチャにも歯にもくっ付く事ができます。
様々な種類があります。

MTAは多くの目的に根管治療で使用されていますが、根管充填にも使われる。
MTAは生体親和性が高く、緊密な閉鎖性があり、セメント質や骨を誘導できます。
MTAは太い根管や真っ直ぐか曲がりが少ない 根管に使用されます。
一旦固まると削り取る事は難しく、再治療は外科的な方法でないと困難です。
 
18 5月

根管充填 その6

根管充填の目的は?

根管充填の目的は消毒した根管を詰め物で 根っこの先、分枝、そして頭の部分でも封鎖する事です。
根っこ先を封鎖して、生き残った細菌が増えて毒素を周囲に出て来ないようにします。
また逆に周囲の組織から残った細菌の栄養となる物が入って来ないようにします。
 頭、歯冠部を封鎖して唾液から細菌が入って来るのを防ぎ、再感染しないようにします。
良好な根管充填は残った細菌を封じ込める事になるでしょう。

しかし根管充填に使われるガッタパーチャなどは長期間の細菌封鎖は難しく、
再感染を防ぐためには根管充填後は早く被せるべきです。

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根管充填剤の唾液からの再感染に関しては、相反する研究が有ります。
数日で根っこの先まで再感染が起こるっていう研究。
治療を中断してボロボロになった歯を抜いて調べても、再感染はわずかであったという研究。
私の少ない経験では、緊密な根管充填はそんなに簡単には再感染しないのでは?っと感じます。 
16 5月

根管充填 その5

考察
細菌とその毒素によって根尖病変、根っこの病気は起こり、大きくなっていく。
この病気を防ぎ、治すために根管治療は行われる。
理想的に根管内から細菌を取り除かれるべきだ。

しかし根管の形は複雑で完全に削り取るのは難しい。
例えば主な根管以外にも、イスマスという二本の根管の間の張りの様な部分、
あるいは沢山に枝分かれしていたりする。 
根管を完全に消毒する事はむしろ不可能に近く、そのため治療の目的はできるだけ細菌を減らす事にある。

細菌はどうやって生き残っているのか?
根管の中ではある種の細菌しか生き残れない。
栄養源、細菌同士の作用、酸素の有無などが細菌に影響する。
一般的には細菌は二つの状態でいる。
バイオフィルムという膜状の物と浮遊している物です。
バイオフィルムはぬれた根管壁にくっ付いて、細菌が集団になって膜状になっている。
バイオフィルムの細菌は浮遊している細菌よりも取り除くのは難しい。

根管の器具操作と消毒のルールとは?
根管をキレイにするために機械的に 削って大きくしていく。
器具が根管に沿って汚れた象牙質を削っていく。
機械的な器具が根管を広げて、深い所に洗浄液や消毒剤が届くようになる。
 機械的器具によって広がることで、根管に薬を詰める際に緊密に加圧できる。
若い患者さんの歯などでは、既に根管が広がっており器具操作を最小にする。
このような歯では超音波を使って洗浄による消毒が勧められる。
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バイオフィルムの電子顕微鏡写真。
厚く張り付いた細菌層が見られる。 
15 5月

根管充填 その4

なんで矯正用のバンドを?

大きなアマルガムの詰め物を外した後、
根管治療中に歯が 折れたりしないように守るためです。
そのために矯正用のバンドをつけています。
歯の頭の部分、歯冠を補強することで、ラバーダムの封鎖を高めます。

根管への入り口を開けて、根管を次亜塩素ナトリウムで洗浄します。
根管の長さを術前のレントゲンを参考にして、電気抵抗値を使った機械で調べます。
根管内に器具、ファイルを入れてレントゲンを撮って確認します。
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十分な次亜塩素ナトリウムで洗浄しながら、
根管を機械的に削っていきます。

次の約束日まで、水酸化カルシウムを仮詰めしておきます。
再診時には瘻孔、膿のデキモノは消えて痛みもなかった。
6番はガッタパーチャというゴム様のポイントとセメント、シーラーって言います、で加熱しながら加圧して詰めた。
そして歯冠部をコンポジットレジン、ガラスビーズを混ぜて補強したプラスチックを詰めた。 
そに後、5番も同じ様に根管治療を行った。
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両方とも1ヶ月後に冠を被せた。 
一年後に検診に来院して、瘻孔も痛みもなく問題なく経過していた。
レントゲンでカゲは明らかに小さくなっており、治りつつある。
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13 5月

根管充填 その3

ある患者さんの治療を通して根管治療のポイントを学びます。
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治療方法は?
●放っておく。
●5番と6番を根管治療する。
●二本とも抜いちゃう。

患者さんは歯を残したかったので、根管治療を希望した。

治療
根管治療の原則は?
●根管の化学的機械的な消毒と描き出すのための入り口を削る。
●感染した根管を3次元的に詰める、根管充填するために形成、つまり削る。
●最適な封鎖が得られるように根管に薬を詰める、根管充填する。
●歯の上部、歯冠、頭の部分にピッタリした被せ物をつけて、根管を封鎖する。

根管治療は複数回に渡り行った。
初回には6番のアマルガム、銀歯を取り除き良く調べた。
矯正用のバンド、帯で補強した。

何でアマルガムを全部取り除くのか?
根管治療を始める前に、被せらるだけの歯が残っているかを調べることが大切である。
この歯には虫歯の再発があり、健康な歯がどの位残っているのかが分かりません。
そのため歯の質、量、位置などを評価するために、古い治療を取り除くかなくてはなりません。
根管治療中の感染を防ぐためにも、すべての虫歯を取り除くためにも必要となります。
 
12 5月

根管充填 その2

ある患者さんの治療を通して、根管治療のポイントを説明します。

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レントゲンから何が分かるのか?
●デキモノから差し込んだポイントが病気の原因となる場所を示している。
5と6番の根っこの先から膿が出ているのが分かる。
●大きな病気が二本の歯の間に見られる。
●5番のアマルガム、銀の詰め物がはみ出ている。

何でポイントで瘻孔、膿の出口をたどるのか?
ポイントを瘻孔に差し込んでレントゲンを撮ると、病気の原因の歯を確認できる。
瘻孔、膿の出口の位置は時には原因歯より離れた所にできて、間違え安いんです。
瘻孔をたどって示すことで、診断ミスを防げます。

診断と治療計画
診断名は?
左下の5番と6番の神経が死んで膿を持ち、慢性根尖性歯周炎となっている。

感染の原因は?
大きな詰め物が入っていて、ピッタリしていないために隙間から感染し、虫歯が再発したと思われる。
虫歯の細菌が歯の神経に炎症をおこす。
神経から虫歯が離れていても炎症が起こり始め、神経に近ずくに従い段々と炎症反応が強まる。
細菌が神経にまで達すると、神経の防御機構では抑えきれずに死んでしまいます。
細菌とその毒素が根っこ先の根尖歯周組織に炎症が広がっていきます。

慢性根尖性歯周炎と膿を伴う慢性根尖性歯周炎では何が違うのか?
根管の感染に戦うために根っこの先の骨が吸収して、肉芽組織っていう炎症の場に変わります。
骨の組織では細菌とは戦えないのでお肉のような血管や免疫細胞を集ってきます。
それを歯根肉芽腫と呼び、膿が中に溜まっている場合には歯根膿瘍と言います。
膿は免疫細胞の好中球が戦った死骸ですね。
慢性根尖性歯周炎の場合には免疫力によって細菌は根管内にいます。
歯の外に出れば、豊富な免疫細胞がやってけてくれますから。
根管内にいる細菌から出される毒素が歯の周りに染み出てきて、根尖性歯周炎を起こしているんです。

しかし膿を持っている時には、
 細菌は根管内だけでなく、周囲の根尖性歯周組織にも出てきています。
このたまった膿は瘻孔というデキモノから外に排出されます。

どちらの場合も、通常の根管治療によって根管内の感染源を取り除けば解決できます。
根管内を消毒し緊密に封鎖すれば、歯根膿瘍にいる歯の外の細菌は体の免疫機構によって除去されます。
 一般的に外科的な治療は必要とはなりません。
11 5月

根管充填 その1

目的
ある患者さんの治療を通して、
膿を持った慢性根尖性歯周炎の診断と治療を学びます。
それぞれの根管治療のステップの原則を説明でき、
根管充填の結果を決める器具操作や充填法を評価できるようになる。

60歳の男性の初診。8年間も歯科医には行っていない。

主訴
左下の奥歯がずうっと鈍い痛みがある。
歯ぐきにニキビのようなデキモノがある。
 時々できては、膿が出てはなくなっていた。

診査
顔には異常はない。
歯は大きな詰め物を認めた。
左下の5、6番には大きなアマルガム、銀の詰め物がされていた。

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両方の歯とも虫歯が再発していた。
歯周ポケットは異常なし。
6番は少しグラついていた。
瘻孔、膿の出口のデキモノが二本の間にあった。

両方とも冷たい物や電気刺激に反応しない。
ゴムのポイントを瘻孔に差し込んでレントゲンを撮った。

ポイントは両方の歯の根っこの影に通じていた。 
9 5月

根管の消毒 その8

考察
慢性根尖性歯周炎、慢性の歯も根っこの病気では
その症状は人によって様々です。
患者さんにとっては、何ともない感じていないもことも珍しくはありません。
レントゲン写真で初めて見つかることも多いです。
慢性根尖性歯周炎が急性化して、痛みや腫れが生じて初めて気がつくこともあります。
痛みや腫れてから歯科医院を訪れて、この問題に気づくのです。

このような歯の根管治療の成功率、全く元通りに戻る確率は85%です。
根っこの先に影ができてはいない歯では、成功率は最も高く95%となります。

早めに治した方が良く治りますね。

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