外科的歯内療法以外の治療方法は？

従来の根管治療で治らなくて、外科をする場合が多いんですが
そうじゃなくて被せ物を外すのがおしい？なんて理由であれば、
普通に上からの再治療を行うのもあり得ます。
しかし何かしら見逃した根管があるとか？原因が無いのに、
自分でベストを尽くした治療の再治療は あり得ません。
同じ事を繰り返さずに、他の方法を行うべきです。

抜いてしまう。
抜歯は最も予後が明確にです。
抜いてしまえば、根尖病変は確実に治ります。
が、何かを入れないとなりません。

そのまま放っておく？
腫れや痛みを薬で散らし、楽になったからこのままで良いです。
って方もおられます。
その改善は一時的で、治ってはいません。
悪くなってから治療するのは、さらに難しくなるかもしれません。
大事な旅行前に腫れるかも？なんて脅してもいけませんでした。
失礼しました。

 

歯内療法専門医であれば
手術用顕微鏡、MTA、専用の超音波チップ
を使用するのが、当たり前です。

でも同じ大学内でも、口腔外科に紹介されると
こんな簡単な手術に顕微鏡なんて必要ない！
MTA？根っ子の削るだけで十分！
なんて講演を聞いた事があります。

口腔外科で昔から行われているような方法では、
成功率は60％程度です。 

歯内療法専門医の行う手術では
最初の数年後では約90%です。
しかし5年以上経過後には、少し 再発があり80％程度に下がります。

根管内を全部はキレイにできていない 事があります。
一般的には3mmを削りとって、3mm下から超音波チップでキレイにしてMTA を詰めます ので、
根の先の6mmを治療 した事になります。
が、それよりも上に残った細菌が数年後に漏れ出てくる可能性があるんです。
今は最も長いチップもあるので、条件によってはもっと上まで治療できます。

あるいは細かなヒビを手術中には気づかなかった？後からヒビができる場合があります。
ヒビは本当に診断が難しく、歯内療法専門医泣かせです！ 

外科的歯内療法とは？

一般的には根尖切除逆根充の事。




















前回も書いたこれです。
普通に上から根管治療しても良くならない時、
前の治療により違った方向に削られていて修正が出来ない時、
同じく穴を開けちゃってある時、
器具が折れてて取り除けなくて、十分にキレイにできない時、
根管の形が複雑でどうしてもキレイにできない時、
長い間、感染していたために根の外側 にまで細菌が入り込んでしまった時、
放線菌やカンジダのような細菌が感染している時、
太いシンボウが入っていて、外すと歯が少なくなり被せ直せなくなる時、
たくさんの被せ物がつながっていて、外すと多くの歯の治療が必要になる時、

簡単に言うと上から治療するには犠牲が多すぎる時や無理な時でしょうか。

他にも意図的再植。
一旦、歯を抜いて外で削って詰めて埋め直す方法です。
1番奥の第2大臼歯に行われる事が多いです。
顎の深い所にあるので、先の根切術では器具が届かない
あるいは神経や鼻などの危険な場所に近い歯に行います。
抜く際に折れてしまったり、将来に骨がくっ付いてしまう骨性癒着が起こる事があります。
まあ最後の一手という感じですかね。

他にも複数ある根っ子の一部を切り取るヘミセクションやトライセクションなどもあります。 

歯の神経、根管の治療方法には
いわゆる皆さんが想像される神経の治療、
歯の頭に穴を開けて神経を取って、消毒し、薬を詰めるって方法と
外科的な治療があります。

外科にも何種類かあるのですが、
根尖切除術、英語ではアピコエクトミー、通称アピコなんて呼ぶ方法が主です。
見た方が分かりやすいので、こんな感じです。






















aの絵が術前で、根っ子の先に病気がありますね。
bが根の尖端を少し削ってますよね。
なので根尖切除なんです。
デキモノをかき出して、
cの絵で白く描かれた薬を下から、根っ子の先から逆さ方向から詰めます。
なので逆根充って言います。
今ならMTAですね。
eの絵が治った状態。
少し短くなってしまいますが、
頭も部分を削ったりしないので 被せ直す必要はありません。
成功率は現在の顕微鏡を使った方法では、80〜90％です。 

今読んでいる本にもちょうど
根の病気と歯槽膿漏について書かれていました。




















下の根っ子の先から上がってくるのが、歯の神経が原因で
上の歯ぐきのポケットから下に入ってくるのが、歯槽膿漏が原因。

両方が混在している場合
両方の病気が同時に混在している歯は少ない。
根管の病気が上に広がって、根の方向に進行した歯槽膿漏と合わさって起こる。
これらの病気は別々に生じ、区別ができない。
二つの病気が混ざりあったり、あるいは別々に存在する。
混ざりあった病気は周囲の骨を溶かし歯槽膿漏を進行させ、あるいは根の病気を悪化させる事となる。

このような場合には骨が多く溶けていて、この歯が残せるのかは難しい。
特に根が１つの歯では難しい。
複数の根を持つ大臼歯では根っ子を１つだけ切り取り、良い方の根っ子だけを残す事もできる。
根の病気と歯槽膿漏が混ざった病気は、歯が折れた時のレントゲンとよく似ている。

実際、神経が死んでいる、あるいは根管治療が失敗した歯に
歯垢や歯石が付いていて、ポケットが深く、歯槽膿漏があるような場合、その進行度は様々です。
治療方法の選択肢として
誤って開けちゃった穴を直ぐに詰める、根管治療、外科的な根管治療、歯槽膿漏の治療に根っ子を一部分取っちゃう方法などなど。
根っ子の先の病気はほとんどの歯では良くなってくれる。
しかし歯槽膿漏は治療に良く反応してくれるかは、その重症度による。
その歯が長持ちするかは、歯槽膿漏による骨の吸収程度によって決まる。

 

根の病気なのか？歯槽膿漏なのか？

 次の約束まで根管に消毒薬、水酸化カルシウムを詰めておく際には
仮ブタがピッタリしていることが大切になる。

どんな薬を入れておくにしても、隙間が無くピッタリしたフタが重要となる。
わずかな隙間であっても細菌はミクロなので、根管内に入り込み次回の約束までに増え続けてしまう。

2回目の予約を2週間後にとった。










左が2ヶ月後、真ん中が4ヶ月後、右は6ヶ月後のレントゲン写真です。

2回目の来院時には右下の歯周ポケットは良くなっていた。
その後もう二回水酸化カルシウムを新たに詰め直して、
レントゲンを撮って良くなっているかを 確認をした。
治療開始6ヶ月後に根管内に最終的な薬を詰めた。
一年後の検診時には骨の病気は完全に治っていた。

















考察
この歯の予後は良好である。適切に根管内を消毒し封鎖できたので。
12か月後のレントゲンでは完全に元に戻っている。

この歯の診断は難しくはなかった。
認められた症状やレントゲンから、根の 病気があることを明らかに示していた。
しかし他の病気についての深い知識や理解を持たないと、診断を間違え誤った治療をしかねない、
例え歯槽膿漏が最初の原因かもしれないとしても、
もし根の病気が あるならば、先に根管治療を行うべきです。

根の病気なら元に戻るが、歯槽膿漏からの骨が溶けた部分は戻らないし、
先に弱った根っ子の周りの組織を歯石取りで壊してしまうといけないから。 

1〜2週間待って、根管治療の効果を見ても治ってこない部分が歯槽膿漏からの炎症と思われる。
しかし歯槽膿漏の治療を急ぐと、根からの炎症部位を壊してしまい元には戻らなくなってしまう。 

根っ子の病気が原因？ 歯槽膿漏なのか？

どっちが原因か見分けるのは、難しい。
歯の神経が生きていたならば、歯槽膿漏が原因の可能性が高い。
しかし、根っ子が複数に分かれている歯では、
一部の神経はまだ生きていても、他の根の神経は死んでいることがある。 
神経が死んでいる、あるいは根の尖に病気があるならば根管治療を先に行うべきである。
根からの病気の治り具合を 見た後に、歯槽膿漏の治療方法を考える。
本当の歯槽膿漏の進み具合は、根管治療の治りを見てみないと正確には分からない事もある。

歯槽膿漏が根の先にまで重度に進むと、神経が歯槽膿漏が原因で死んでしまう。
このような歯は残せない。
根の病気と歯槽膿漏が同時に起こる事もある。
このような歯では両方からの治療が必要となる。

治療

















根管治療は複数回行った。
毎回、水酸化カルシウムを仮に詰めた。
同じ日に両方の歯を一本ずつ、別々に分けて治療した。
感染したそれぞれの歯には異なった細菌叢がいており、 
お互いの細菌が混ざってしまわないよう治療する。

初回には入口をあけて 、根管内の死んだ神経を削り取り、次亜塩素酸で洗って消毒した。
歯の長さを治療前のレントゲンから予想し、#10番の細いファイルを入れて電気的根管長測定器をつないだ。
この器具は日本発なんですよ！
歯を出て、歯根膜の靭帯に達すると電気的抵抗が変わる事から、根っ子の先を探し出すんです。
物理は苦手なんですが、2種類の種類の電気を使いその差を調べているとか？
で、レントゲンを取って長さを確認した。
右下の1番はレントゲンで分かりますかね？
2本のファイルが先でくっ付いて、1本になっていますね。
その後、水酸化カルシウムを詰めて、入れ口にも仮ブタをした。 

骨がとけたのが、根っ子の病気なのか？歯槽膿漏なのか？
って患者さんの続き

全体的には歯ぐきの状態は良いのに
ある一ヶ所だけに深い歯周ポケットがある場合には
どんな原因が考えられるのか？ 

歯ぐきの状態が良いのに、深い狭いポケットがある場所にだけある場合には
歯槽膿漏が原因ではない事が多い。
ヒビが原因だったり、神経が死んで膿の通り道が歯槽膿漏のポケットに似ている事が多い。

神経が悪くなった根尖性歯周炎、根の病気が原因であれば
根管治療後1〜3週間でポケットは元通りに浅くなる。
ヒビが原因の場合は、治るかどうかはヒビがどこまで深くまで入っているのか？による。
どこまでヒビが入っているのかは判断が難しくて、治るかは予想が難しい。
ヒビは一般的には奥歯に見られるので、この歯は前歯だから当てはまらない。
根の先からヒビが入る垂直性歯根破折、下から割れてくる場合にはヒビがホッペとベロの前後方向に起こる。
この歯では横方向に骨が溶けているので、当てはまらない。





















？では、何で神経が死んじゃったんでしょうか？

















今、読んでいる他の本によると
新たに神経が感染する原因には
●深い虫歯
●詰め物の隙間( ピッタリしていない詰め物や取れちゃった)
●ヒビ
●重度の歯槽膿漏
●他の歯の瘻孔、膿の出口でニキビみたいなデキモノからの感染

となるとこの歯の原因は？
ヒビだと思うんだけどなぁ？
原文にはcrackやvertical root fructure ではないよね？って書いてあります。
アメリカ歯内療法学会の定義があって、それには当たらないって意味でしょうかね？
でも下の前歯で虫歯もなくて、神経が悪くなっている歯！時々、ありますよ！

こんな感じで










半年後ですが、良くなってきてますよね！

細かなヒビ、クラックが原因ではと思います。
 

明日と書いたのに遅くなりましたが、続きです。

虫歯のないのに何で骨が溶けちゃったんでしょうかね？
二本も！

診断と治療計画
診断は二本とも神経が死んだことによる慢性根尖性歯周炎、ゆっくりと悪化した根の先にできた炎症性病変。
右下1番には近心側、体の真ん中に近い側を近心って言います、には根っこの尖端にまで通じる歯周ポケットがある。
本来は歯ぐきと骨はくっついてるので、境い目の溝に細い棒を入れても3mmも入らないんです。

この深いポケットは死んだ神経 からの膿の出口で、神経が原因と考えるけどまだ分からない。
まずは根管治療を計画した。






















根管治療で治るのかな？
神経が悪くてなっていて、他の歯に歯槽膿漏の 症状がなければ
歯の周りの歯根膜、歯と骨をつなぐ靭帯、は完全に元に戻る可能性が高い。
歯根膜の線維が壊されていなければ。
レントゲンでは限局性の極めて悪化した歯槽膿漏にソックリに見える。
でも神経が悪くなってできたポケットでは、根の先にたまった膿の通り道でしかない。
膿は根に近い側を通り、歯根膜は巻き込まれていない。
膿が出ているので周りの組織は弱っていて、器具を入れれば深い所まで入ってしまう。
もしこの時に歯石を取ると、歯根膜は傷ついて元には戻らなくなる。

どっちが原因かによって、治療の順番が変わったり、治り具合も違います。
簡単に言うと根管からの感染は元に戻る可能性が高い
歯槽膿漏からの感染は元どうりには治せず、現状維持。
両方が混ざっていると、根管治療を先ずは行ってその後の治り具合を見ていくしかないんです。
ややっこしいですが、分かりますか？

で、なんでこの神経が死んじゃったのかは、まだ書かれていないなぁ？
 

神経の病気と歯周病が同時に起きた時

Haapasalo先生の本から
40才の患者さん。
かかりつけ医から歯内療法専門医へ紹介。
下の前歯の歯ぐきと神経の状態を診査診断の依頼があった。

主訴
歯ブラシや食事の際に、時々下の前歯の歯ぐきから血が出る。
痛くないが、指で押すと他とは違う感じがする。

体の状態
3年前から2型の糖尿病にかかっている。

患者さんの体の健康状態が根管治療に影響しますか？
一般的に根管治療への影響は ほとんどない。
が、感染しやすかったり、治りが遅くなるような状態もある。
例えばある血液の病気や臓器移植を受けた方です。
内科の医師に問い合わせが必要となる。

糖尿病は治療のリスクになりますか？
糖尿病にはインシュリンによる1型と食事による2型があります。
コントロールの悪い1型糖尿病は根管治療の治り具合が良くない事があります。
また糖尿病の患者さんは根管治療中に急に痛みや腫れが起こる、フレアーアップを起こしやすいです。

糖尿病の患者さんは抗生物質を飲む必要があるのですか？
糖尿病の方の根管治療に抗生物質を飲むと治り具合が良くなるとは言えません。
予防的に抗生物質を飲む必要はありません。

歯科治療歴
患者さんは長年定期的に歯科医院に通っていたが、この3年間はサボっていた。
下の奥歯一本は数年前に 根管治療を受けたことがあった。

診査
顔の診査では、下顎のリンパ節が腫れて少し押すと痛かった。

なぜ口の中ではなく、顔の診査が大切なのか？
近くのリンパ節が腫れた理由は何なのか？

歯の神経 が悪くなっているのでは？と疑ったなら、口の中以外の外側の診査もすべきです。
時々、膿の出口、瘻孔が皮膚にでき、皮膚科の病気やニキビに間違えられます。
リンパ節が腫れて押すと痛むって事は、顔を診査しないと分かりませんし、 炎症の存在を示しています。









この患者さんではありませんが、
こんな感じで顔の外側に歯の膿が出てくる事があります。
外歯瘻って言います。


この患者さんでは、
親知らず以外の歯は揃っていて、歯ブラシも良かったが、下の前歯には磨き残しが見られた。 
























神経が悪そうな歯にどんな検査をすべきか？

上下の前歯を精査した。
神経が生きているのか調べる電気的な検査(EPT）、冷たい物をつけてみる寒冷検査、触ったりたたいたりして痛むのか、グラつき具合、かみ合わせ、歯周ポケットの深さなどである。
虫歯がないか？被せ物の具合は？ヒビがないか？も調べないとならない。
歯の表面のする減り具合も記録しておく。

上の歯には問題はなかった。
少し歯がすり減ってはいたが、電気診断と寒冷検査にも反応した。

右下の中切歯、1番と左下の側切歯、2番はたたくと響いて、電気と寒冷の両検査に反応しなかった。
他の下の前歯には反応があった。
右下1番には 12mmの歯周ポケットが手間側にだけ限局して認め、他の歯にはなかった。

レントゲンから、右下1番と左下2番の根の尖端で骨がとけていた。
右の1番では根から続いて上の部分まで骨が大きくとけている。
根管内には石灰化して、細くなる変化を認めない。

虫歯がないですね？
何でこの歯の神経が悪くなったんでしょう？
かは、また明日。