ダンカン先生の本からです。










治療

矯正用のバンドを
歯がかけるといけないので。
ピッタリして、清掃の邪魔にならないようなサイズを選んだ。

入り口
入り口は真っ直ぐになるように前の銀歯を削り、
なるべく銀のクスリ頭が出ている部分を削らぬように気をつけた。
後で銀のポイントをつかめるようにね。

銀のポイントを取る
この銀のポイントは特殊なピンセットでつかんで取り除いた。

ここで脱線。
シルバーポイントやロシアンレッドなんて取れないクスリが、洋書には出てきます。
ほとんど日本では見ないんですが、
知らないとビックリ！

重要な手技ですよね。
錆びていて、折れて、取れなくてなっちゃうんです。
























こんな感じ！
錆びてポロポロになってます。





 

ダンカン先生の本から

その根管治療の計画 には、論理的な根拠がある？
まずはその治療の予後を評価する事が大切です。
長持ちしそうか？持ちそうもないのか？ですよね。 

●予後は良好
●疑わしい？要注意
●無理 、無理。期待できない 

予後が良好な歯とは治療に良く反応してくれるだろうが、
期待できない歯は抜くべきです。
疑わしい歯では良く診査をして、他の治療方法を選択するかは患者さんと相談する。
予後を見極めた後、最終的な治療方法を立てる事が可能となる。











診断と治療法の選択
この歯、左下6番には被せるための十分な歯が残っている。
歯ぐきの状態も良いし、上の歯とも噛んで機能してる。
患者さんは若く、自分の歯を残したいと思っている。
根管の再治療には良い結果が期待され、歯の予後も良いと思われる。
抜いてブリッジやインプラントなどをせずに放っておくと、
後ろの歯が前に倒れて上の歯が下に伸びてくる。
治療をせずにこのままにしておくと、膿が出て腫れたりし不快な状態は治らない。

治療の流れは？
●初期治療として歯石取りや歯ブラシ指導、グラグレしていれば仮の固定、ダメな歯の抜歯、痛い歯の神経を取る、かけた歯を取り除いたり、仮歯を入れたりがある。
●最終的な治療には根管治療、被せる、入れ歯やブリッジ、インプラントを入れる等がある。
治療が終えたなら、定期検診を受けるべきです。

この歯の治療計画は
初期治療
●歯石取り、歯ブラシ指導
●矯正用のバンド、銀歯を入れて歯が折れないように補強

最終的な治療
●36番の再根管治療
●適切なしんぼう、コアを入れる
●覆うような被せ物で折れないように

メインテナンス
●根の病気が治ってきたか症状を定期的に診査



 

Duncan 先生の本から

30才男性
かかりつけの歯科医から専門医へ根管治療の紹介。

主訴
左下の奥歯から常に膿が出ている。
嫌な味がする。

3ヶ月前から膿に気がつき、かかりつけの歯科医に行った。
抗生物質をもらった。
左下の6歳臼歯、第一大臼歯、36番は
2年前に他の歯科医で治療した。

診査結果
口の外からは異常は認めない。
口の中には詰め物された奥歯と前歯に歯石が付いていた。











左下の第一大臼歯、36番はアマルガム、銀の詰め物がされている。
前の35は自分の歯で未治療。
後ろの歯の37にはシーラントがされていた。
頬側の35と36の間に瘻孔、膿の出口のイボがある。
36番はグラグラせず、歯の間に物が詰まったりしていない。
歯周ポケットは2〜3mmで正常。
36番をたたくと、痛みがある。

レントゲンでは？
●深い詰め物
●根管治療が以前にされてた
●手前の根っ子には銀のクスリ、シルバーポイントが入っている
●根っ子の先に大きな影
●上の部分の骨には、異常はない

この銀のクスリ、やっかいなんです。
日本では珍しい？ような？
錆びていて途中で折れやすいんです。
折れたら、柔らかいのでお手上げ🤷‍♂️？かも？

診断と治療計画
以前に根管治療を受けていて、膿が出ている慢性の根尖性歯周炎。
慢性はズキズキと痛んだりせず、ユックリと悪くなった、
歯周は歯を支えている周りの組織で、その炎症だから歯周炎、
歯周炎には歯槽膿漏の辺縁性歯周炎、歯の上の歯ぐきとの境目の辺縁と
根っ子の先の神経の出口、根尖の根尖性があります。

治療方法は？
●放っておく！
●抜く！、、、、
●根管治療して被せる

放っておくなんて、
なんて思いますが
日本で根管治療された歯の60〜70%にこの影、病気があるんですから！
放って置かれてますよね？


 

歯を透明にして、神経を見ると
こんなに複雑。
なので全てを削り取るのは、無理なんです。
で、
大切なのがクスリで洗い出す、 根管洗浄。
細い神経の管の中をクスリで洗うのが、また難しいんです。
先の細い注射のような管で洗うんですが、
その先の1〜2mmしか、届かないんです。
先端まで洗おうと0.3mmの針で根の先、2mmまで入れてクスリを押す？
なんか怖くないですか？
万が一、骨にまで押し出されると、、、

















命にも係ります。
出ても良いように、水で洗っては？
最初の絵のような複雑な神経をキレイにできません。
汚れ、細菌を溶かすには、強いクスリでないと効果がありません。

当院ではSAFを使ってます。


















アミのような構造のため、削りながら洗い流してくれます。
先端まで器具を届かしても、漏れ出したりしません。













SAFを先端まで入れて洗浄しても、先から漏れてません。
同じ歯をシリンジで洗うと、漏れています。

また全ての神経はまん丸ではなく、楕円形です。
普通のドリルで回転すれば、丸くしか削れません。
SAFは柔らかく、その神経の形にそって広がるメッシュですので
楕円形に削れます。



















上のように、丸く削ると端に削りカスや汚れが押し込まれます。
下がSAFでの消毒後です。
良いでしょう！






 

レントゲンで根の先が黒くなり、
膿んで骨がとけて、
ここに穴が開いてますね！

なんて話をすると、皆さん、驚かれます。
膿が！
骨がとける！
骨に穴が！

表現が悪いですね。
先日もお話したように、
細菌が根の先にまで 進入してくると、
骨の細胞は細菌と戦えないんです。

















一旦、骨がとけて肉芽って呼ぶ炎症性のお肉に変わります。
免疫細胞の中で好中球って細胞が死んだのが、膿なんです。
まあ、本当に今そこに膿がたまっているのかは、
プクプクと腫れている場合しか分かりません。
が、病気の説明として膿って表現が分かり易いかと？
つい膿がと、言ってしまいます。

先日に書いたように完全に細菌を取り除くことはできません。
ので、外科的な治療が必要な歯もあるんです。


 











こんなに大きな穴でも、治ります。
 






















少し根っ子を削るので、短くはなりますが。 

ある高名な先生の講演で
毎日、テレビで歯周病で歯が抜けちゃうよ！って言われてますよね？
ホントですか？
歯医者の治療が歯の寿命を短くしている？んでは？と、、、、、
こんなにされちゃ、もうやり直せないなぁ？って感じます。

私の経験では当てにならないでしょうから、
これも有名なアクセルソン先生のスェーデンの研究。
しっかりと定期検診してる人の歯を失う理由は？












歯が折れた。
歯が折れる理由は様々ですが、
なかなか折れているのが、見つからずに悩むことも。












根を取り囲むように全体的に黒く見える、
アルファベットのJ字に見えるのが特徴です。
基本的には、割れた歯は抜かないとなりません。
抜かないでくっ付けるという先生もおられますが？ 

前回に書かれていたように、
細菌を徹底的に取り除くことが、治療のカギです。
殆どの歯は治るので、ご安心してから読まれてくださいね。

では、細菌を完全に取り除けるんでしょうか？















6月の学会誌を見てみましょう。




























  下の6歳臼歯、手前の根っ子を真横から見た絵。
二本の管があるんじゃなくて、
楕円形の途中でハリでつながった 複雑な形でしょう。
ミドリの絵が本来の神経、
赤い所が削れた場所。
最新の道具でも、まん丸にこんなくらいしか、、、、

他の論文でも












よく抜いた歯を調べて、神経の太さを計測し
こんなに太く削らないと、もっと太くと書かれた本もあります。
が、この研究では
ここまで！という太さに削ってみても、結局は全体には当たらない事を示しています。

どんな太い器具を使っても、根っ子の先の78%が完全には削れなかった。
根の先で全てを削れるような理想的な器具は、太くなり過ぎて危険である。
という結論です。

また他の論文では、細菌数を調べていて
こんなに削れていない治療結果なのに、細菌数は99％以下に減っていた。
でも全ての根管に細菌が残っていた。
完全に除去することは、出来なくても封鎖して閉じ込めてしまう？
あるいは体の免疫によって守られる量に抑え込めれば、病変は治ってくれます。
最後はやっぱり全身の健康です。 

詰め物をした歯の神経が死んでいた？

 痛みから、神経の状態を正しく判断するのは難しい。
細菌が隙間から入り込み神経が死んでしまっても、
全く痛みがないこともある。
大きな詰め物がされている歯には、
刺激に対する反応やレントゲン検査から慎重に診査する。

神経の死はゆつくりと進む。
最終的には神経全体が細菌に侵され、死んでいく。
枝分かれや尖端の細い神経にまで進み、そうなると治療結果も悪くなる。

治療の成功率は主に細菌と神経の複雑性に関わってくる。
治療が失敗する可能性は非常に少ないが、
レントゲンで完全に治ったと確認できるまでは定期検査を受けるべきです。














写真が分かりにくくて、すいません。
左がクスリを詰めた日のレントゲンで、一年後の右の写真では完全に治っていました。
 

2年前に詰めた歯の神経が死んでいた。の、続きの続き。

神経が死んでいるのか、
冷たい物や熱い物、電気で刺激して
痛みがおこるかを確認します。
でも、奥歯のように複数の神経がある歯では、
ある神経は生きているけど
他の神経は死んでいることが多いです。
 
そうすると神経が死んでいる？のに、痛い。
あるいは恐がりの患者さんは、電気をあてると聞いただけで
もう痛がります。
やる前から。
患者さんの判断なので、感じ方に違いがあります。
痛みではなくて、血流が健康には大切 なんですが一般的には分かりません。
















下が根の先で、真ん中にある青く見えるのが神経。
右下の赤いのは骨。
歯の根の先には、歯根膜という薄い靱帯 と骨があります。
左下は骨でなくて、青く見える炎症性の細胞が沢山集まっています。
青い点々です。
骨でなくて、柔らかなお肉なので
レントゲンで黒く見えます。
ここが根の病気の場所。
骨🦴は細菌とは戦えないので、炎症性の細胞が代わって戦っているんです。

でも神経の中にも青く見える細胞が集まっていますよね？
て、ことは生きてます。
根の先に病気があるけど、神経はまだ生きてます。
健康ではないけど。
だから、麻酔をしないと痛いんです。
 

2年前に詰めたんだけど
レントゲン撮つたら、根っ子の先が黒くなった。
神経を刺激しても、感じない。
神経が死んだようです。

の、続き。

診断と治療法？

歯髄壊死を伴う慢性根尖性歯周炎🔥
神経が死んで、根っ子の先に炎症が進んでいるけど痛くないと、いう診断。 
治療方法は？
●根管治療して被せる。
●歯を抜く
●そのまま、何もしない。
治療しないと、いつかは膿んで痛くなるかもしれない事を伝えた。
 
この患者さんは自分の歯を残したく、根管治療を希望された。

根管治療の目的とは？
根の先が治る環境を整えるために、
死んだ組織や細菌を取り除く事。

慢性根尖性歯周炎の原因とは？
基本的に根管内に入り込んだ細菌が原因。
この歯の場合は
治療中に出てしまった神経に直接クスリをひく処置を 行った。
直接覆髄ね。
完全に虫歯を取りきれず細菌が残っていたのかも？
あるいは
既に虫歯菌が神経に入り込んでいて、だんだんと細菌が増えて
神経が少しずつ死んでいったのかも？
あるいは
虫歯菌が詰め物の隙間 から入り込んだのかも？
微少な隙間から細菌の侵入は、神経が死んで根の先が悪くなる 原因となる。
どんな理由にしても、
神経がゆつくりと壊されていき、痛みは有ったり無かったりする。
病気の進むスピードも様々。

神経の死は最初は上の方、歯の頭の部分、歯冠部から始まる。
まだ根っ子の神経は生きているのに、レントゲンで根の先が黒く見え始める。
 だから麻酔が必要。
神経の死はだんだんと根の先に進み、
細菌は死んだ根の神経へと侵入してくる。
















上はドロドロに溶けて、死んでるけど
下には炎症の細胞が集まり、細菌との戦い中。