横にずれた歯の検診の時期は？
2週間後、6〜8週間後、6ヶ月後、12ヶ月後、その後は年に1回の検診を5年後までです。

検診の時には何を調べるの？
初回の時と同じようにレントゲンを撮って比べます。
歯が溶けてないか？ 神経が細くなってきているか？根っこの先にカゲはできていないか？などです。

下に調べる項目を挙げておきます。
これらの情報とレントゲン像を合わせて、神経の状態を判断し治療が必要か？を決定します。

●患者さんの感じている症状
●色が変わっているか？
●神経が電気刺激などに反応するか？
●膿が出ていないか？
●歯のグラグラ具合は？
●たたくと痛いか？
●押すと痛いのか？
●たたいた時の音は？金属の様な高い音か？

考察
歯が横にずれちゃうケガは、相当なものです。
特に幼い子供にとっては、影響が大きいです。
しかし適切な処置と経過観察に詳しく歯科医にかかれば、その後の経過は良好でしょう。
歯科医には出血してあわてた患者さんの気持ちを落ちかせる様に、直ぐに適切な治療が求めれます。

麻酔をしても、幼い子供では口に入れて撮るレントゲンは難しいものです。
ケガに不安になっている子供にとって、レントゲンの器具は大き過ぎて、腫れて痛む唇には咬むのが難しいです。
そんな時にはCTが有れば、有効ですね。

CTでは器具をケガした口の中に入れる必要がありません。
痛くないし、普通のレントゲンよりも簡単です。

治療計画

側方脱臼、横に動いた歯の治療の目的は？
●食い込んだ歯を解放する。
●歯の位置戻して、骨折を少なくする。
●4週間、歯を固定して安静にする。
●診療やレントゲンで経過を観て、症状に変化が出たら適切な処置を行う。

この歯の治療法は？
直ぐに行うべき事と今後に観察すべき事。

直ぐに行う治療
押し込まれた位置から元に戻す。
神経の状態、色、元に戻した後のグラグラ具合を記録して、経過を観ていく。
柔軟な固定法を4週間行う 。

●2週間後、2ヶ月後、6ヶ月後、1年後に診査を行う。
その後は５年間、年に1回の検診を行う。
固定は4週間後に外す。

その後の治療法
学会のガイドラインに従って、定期的に診査を行う。

初回は2週間後、その後に4週間後に固定を外す。
2ヶ月後に再来院し、神経の状態、色の変化、動き具合を記録し、初回と比べる。
レントゲンを撮って、根っこの先の変化を調べる。
神経の状態に変化はなかったが、神経への刺激を与える検査にはまだ反応しない。

6ヶ月後も反応しない。
歯の色が変色して、たたいたり、根元を押すと少し痛い。
この時点で神経が死んだと判断し、根管治療を行った。
1年後の検診時には症状は無く、レントゲンでも正常だった。

真ん中が6ヶ月後に根管充填直後、
右は１年後のレントゲンです。
 
右側に白く写っているのは？何だろう？
20才の方だけど？
まさか入れ歯のバネではないよね？ 

診断は？

右上の1番の側方脱臼です。
ベロ側に位置が動いていますね。

何でいつものレントゲン2枚とCTを撮ったんですか？

国際外傷歯科学会のガイドラインによると、脱臼を疑った際には方向を変えて複数枚のレントゲンを撮ることを勧めています。
今回の歯では、歯の方向と同じ方向から咬んで撮るもの、歯と平行にとるもの、斜めに撮るものがあります。
CTがあれば、3次元的に周囲の歯まで一回で分かります。
3次元的に見れれば、ケガの正確な状態がイメージできます。
CTがなければ、学会のガイドラインに従いましょう。

平行に撮ったレントゲンは最初の時の根っこの状態の基準になります。
その後に適切な時期にレントゲンを撮って比べていきます。
根っこの先に病気ができていないか？神経が小さくなっていないか？吸収、歯が溶け出していないか？
CTは定期的には撮りません。

横にずれた歯の神経は、どうなっちゃうの？

歯の神経はケガをした時でも、まだ生きています。
ケガして数ヶ月間は、神経が生きているか？調べる、刺激の検査には反応しない事もあります。
初診時には神経の状態を判断すべきではありません。
折れて神経が出ている時は別ですが！
定期的に診察やレントゲン検査を繰り返して、神経が死んでしまってないか？を調べていきます。

側方脱臼などでは、根っこの先が完成している歯、根っこの先が細い歯では死んでしまう事が多いです。
それに比べて、未完成な根っこの先が開いて太い歯では、血流が一旦切れても戻ってくれる可能性が高いんです。
未完成の歯の方が、神経が死んじゃうと成長が止まってしまい、治療が難しくなるので戻ってくれるかどうか？が重要なんです。



 

普通のレントゲンとCTを撮りました。
上のレントゲンから、右上の1番の根っこの周りに見える黒い細いスジ、歯根膜、歯と骨の間にある靭帯が広がっていた。
さほど酷そうではない。
他の歯には異常はない。
しかしCTで見ると、上の絵が輪切りにされた上顎を上から見た絵。
右下は横から覗いた絵で、左は正面からハムみたいに切り取って見た絵です。
歯冠部、歯の頭がベロ側、内側にずれていて、根っこは頬側に回転しています。
歯自体が下へ伸び出ています。
ヒビは入ってはいないようです。
内側に押し込まれているせいで、食い込んで動かなくなっているんですね。
たたくと高い音がします。



側方脱臼のレントゲンの特徴、横にずれた歯です。

●ずれた反対側の歯根膜腔、歯の周りの黒いフチが広がっている。
●普通のレントゲンではよく分かんない。
●CTでは3次元的な立体像が見られて、動いた範囲、方向、その種類や骨折も見られます。

横に、多くはベロ側に食い込んだ時です。

 





















目的

この歯の治療を通して、側方脱臼と他の怪我との見分け方を学びます。
またその治療法も理解します。

最初に

20才の男性、
スカッシュの試合中にラケットが口にあってしまった。
右の真ん中の前歯が内側にずれて、食い込んでしまった。

主訴

ケガで右上の1番をぶつけて、食い込んでしまった。
触るとひどく痛むし、この歯が出っぱっていて口を閉じれない。

 内科的な病気

特になし

歯科での来院状態

定期的に通院し、予防処置も受けていた。
ケガをするまでは、良い歯だった。

診査結果

右上の1番が内側に傾いていて、ガッチリと食い込んで動かない。
器具で触れると金属の様な高い音がする。
触ると痛くて、電気刺激を与えても感じない、神経が切れてる。
更に他の歯と比べて、少し灰色がかって見える、暗い感じ。
他の歯は大丈夫そうで、電気の刺激の検査にも反応した。

 1枚目の絵が振盪の図です。
前からぶつけて、歯根膜、歯と骨の間にある靭帯に腫れと出血があります。







 2枚目が亜脱臼です。
もう少し強くぶつけると、靭帯が切れて少しグラつくようになります。



考察

振盪と亜脱臼のはでは、治り具合は良いです。
ほとんどで問題なく治ってくれます。
滅多にないんですが、神経が死んだり、歯が溶け出したりしないかを定期的に観察する必要があります。
神経がだんだんと小さくなってしまう事があります。
歯科医は後になって根管治療が必要になった時に、難しくなっちゃうなと心配します。
神経が小さくなって、その後に神経が死んで 根っこの先に病気ができて根管治療が必要となる事は本当に少ないんです。
また、そうなっても顕微鏡を使えば根管治療も可能でしょう。
経験豊富な歯内療法専門医であれば、そのような難しい根管治療にも対応できます。 

治療

この患者さんの治療法は？
振盪と亜脱臼の歯の治療は、症状を和らげてあげることです。
咬むと痛いんですから、隣の歯と固定してあげて、硬い物を食べないことです。
必要なら痛み止めを飲んでも良いでしょう。
しっかりと歯は磨いて下さい。
その後の経過観察は必要です。

いつ頃、また来た方が良いのですか？

4週間後と8週間後、あとは1年後です。
傷の状態は？歯の色が変わっていないか？歯周ポケットは？たたいて痛くないか？レントゲンで歯が溶け出していないか？根っこの先にカゲができていないか？
1年後に何にもなければ、ケガについての検診はもう良いでしょう。
もし何か問題があるのならば、続けて来た方が良いでしょう。

この患者さんは、4週間後って言ったのに、4ヶ月後まで来ませんでした。
真ん中のレントゲンです。
痛みも無く、何ともないので、8ヶ月後に約束としました。
右のレントゲンです。
この時にも何ともなかったです。
ただ左の2番、側切歯の神経が少し小さくなっています。
続けて観ていくことにしました。


18ヶ月後が2枚目の絵の左のレントゲンです。
左の1番は電気をつけると痛みを感じ、生きていて、何も異常はなかったです。
2番は症状は無いし、歯が溶けたりする様子はなかったけど、神経が細くなって小さくなっています。
電気や冷たい物の刺激には反応あり。
色がチョット黄色っぽく見えるのは、中身の象牙質が増えてきたからだと思います。

最後に5年後にいらしたのが、右のレントゲンです。
刺激検査には反応するし、何にも症状はなかったけど、2番の神経はほとんど見えなくなっていた。


 

●ぶつけた歯の神経が時間と共に、段々と細くなっていくことがあります。
あんまり細く、小さくなると、後で神経を取らないとならなくなった時に困るんですね。

で、神経が細く、小さくなってきたら神経を取ってしまう方が良いの？
振盪や亜脱臼で神経が死んでしまうリスクは非常に低いです。
神経が死んじゃって、根っこに病気ができちゃう事はほとんどないんです。
万が一、神経が細くなってから死んでしまっても、神経を見つける事は出来ます。
そんな歯には顕微級必要ですし、最近はインプラントのソフトを利用するガイドサージェリーも有ります。
CTから神経への道のり、削る方向や位置を決めた装置を作る方法。
CTの情報をカーナビの方法を利用する特殊な装置を使う方法があります。
機械がお高いんで、当院には無いんですがね。

●亜脱臼した歯を固定した方が良いんですか？
両脇の歯にくっ付けて、補強する方法ですね。
固定の目的は、傷ついた歯根膜、歯を支える靭帯が治るようにするためです。
歯根膜の治る速度は速いので、長い期間は必要ありません。
怪我の程度にもよりますが、2〜6週間のことが多いです。
骨が折れている側方脱臼などは、長くなりますが。

亜脱臼の歯では、歯根膜の怪我は少しだけです。
位置が変わっていなくて、少し動くだけでしたら、固定が必要ない時もあります。
2週間位は固定した方が、患者さんは楽だと思います。

●どんな固定法がおすすめですか？
固定法にはガッチリしたものと、動きのあるフレキシブルなものがあります。
フレキシブルなものは、正常な動きを許すタイプです。

フレキシブルなものが、おすすめです。
矯正用の針金をプラスチックで貼り付けたり、接着剤で両隣とくっ付けたりします。
正常な動きあった方が、歯根膜の治りが早いんです。
フレキシブルな固定法短期間だけ支えてあげることで、患者にとっても楽なんです。

 

振盪といえば、脳震盪の方が有名ですね。

脱臼の種類とは？

●振盪  
噛んだり、たたくと痛むけど、グラグラせず、位置も変わっていないもの。
歯を支える靭帯、歯根膜への傷で、神経への神経血管へも少し影響しているかも。

●亜脱臼
咬む時やたたくと痛むうえに、グラツキがあるけど位置は変わっていないもの。
歯根膜、歯周組織への傷で、神経への影響もあるかも。

●脱臼
歯の位置がずれて、神経への血流などが切れてしまっているもの。
グラグラで、骨折をしているかも。
神経への刺激検査には一般的には反応しない。

●側方脱臼
位置が横方向にずれているもの。
多いのがは歯の頭がベロ側に押し込まれて、根っこは頬側に飛び出たもの。
一般的には骨に食い込んで動かなくて、たたくと金属音がする。

●押し込まれた脱臼
根っこの方向に位置がずれているもの。
金属音がして、最も予後が悪いです。


図では左上が振盪
右上が亜脱臼
左下が側方脱臼
真ん中は挺出、飛び出たもの。
右下は押し込まれた脱臼です。





歯の神経や歯根膜には何起こっていますか？

歯をぶつけた時には、歯髄と歯根膜の組織へ障害が加わります。
振盪と亜脱臼であれば、骨への影響はわずかでしょう。

歯髄が治るためには、血流の障害が再開される必要があります。
もし長い期間、血流が少なくなってしまうと、ヒビや欠けた部分から細菌が侵入して来るかもしれません。
血流が戻る前に細菌感染が起こってしまうと、歯髄は死んで、根っこの先へ病気が広がっていきます。
しかし血流再開すれば歯髄は生き延びられるでしょう。
時々、象牙質による防御壁を作り、歯髄が小さくなることがあります。

神経が細くなったからといって、神経を取る事には反対です。
振盪と亜脱臼では歯根膜への障害は少なく、その後に炎症性の外部吸収、根っ子が溶けちゃう症状が起こる事は殆ど有りません。



 

ぶつけたけど、歯が移動したり、欠けたりしてない時。

診断と治療計画

診断名は
●左上の1番は振盪
●2番が亜脱臼です。

外傷性振盪の症状は
●グラツキや歯周ポケットは正常範囲。
●生活歯髄検査、電気や熱刺激に正常に反応する。
●たたいたり、咬むと痛い。
●最初のレントゲンには異常なし。
●今後、神経が細くなってくることがある。

亜脱臼の症状は
●少しグラグラする。
●歯ぐきの際から少し出血するかも。
●歯周ポケットは正常範囲内。
●最初は刺激検査に反応が無いこともあるけど、一時的なもので戻ってくる事が多い。
今後も続けて検査をする必要がある。
●たたいたり、咬むと痛い。
●歯根膜、歯の周りを覆う靭帯、レントゲンで0.2〜0.3ミリ位の黒い線が広がっていない、あるいは広がっていることも。
●神経が細くなっていくか？今後もレントゲン検査が必要。

治療計画は症状への対応と、神経への影響を続けて調べていく。
●必要ならば、咬み合わせを調整する。
●2週間は柔らかい物を食べる。
●必要ならば、2週間は固定をする。
●多くの場合、治療は必要はない。


 上の左側が振盪、ガーンとぶつけたけど、歯や歯ぐきには目立った変化がないもの。
上の右側が亜脱臼、少しグラつくけど、位置が動いたり、欠けたりしてないもの。