診査結果

顔の表面には何も異常はない。
歯磨きは大体、良好。
歯内療法専門医に来た時には、抗生物質によって急性症状収まっていた。

右下6番は叩いても、頬側を押しても痛くない。
グラグラしてもいなく、膿が出てもいない。
歯ぐきにも異常は認めず、深い歯周ポケットもない。
金歯はおおよそピッタリしてはいたが、奥側の縁にコアの銀、アマルガムが被われずに認められた。

正確な診断には良質な術前のレントゲンは欠かせない。
昔のレントゲンが有れば更に有効です。
初回の治療後、根っこの先の病変の大きさが元々と変わらないのか、 大きくなったのか？
この歯では以前のレントゲンは確認できなかった。


 
右下6番の根っこの先が黒くなっている。
被せ物は良さそうで、金属のピン、ポストが両方の根に入っている。
根管充填の薬は少し短い。



 

目的
この歯の治療を通して、根管治療の失敗の原因を知り、どの様に再治療するかを学びます。

最初に
右下第一大臼歯の根管治療後に、慢性根尖性歯周炎の症状が治らない。

主訴
59才
以前に根管治療を受けた右下6番が痛い。
痛みが段々と強くなり、頬が腫れてきた。
かかりつけ歯科医に行ったが急性症状を抑えるように抗生物質をくれ、歯内療法専門医へと紹介された。

詳しく調べるべき事は？
診断と治療計画の立案にあたって、以前の根管治療の時期と詳細を知るべきです。
例えば一年前なのか、7年前なのかによって治りつつある途中なのか？治っていないのか？を鑑別する助けになります。
患者さんに、以前の治療について以下の事を聞いて下さい。
●ラバーダムをして治療をしていましたか？
●何回かかりましたか？
●誰が治療しましたか？歯内療法医ですか？一般開業医ですか？

再治療を行うか？外科治療を選ぶか？と考える際に、被せ物のタイプとその質も大切な判断基準になります。

この歯では以前の治療は7年前で、金属ポストと金合金の被せ物が入っていた。

内科的な既往歴
特に無し。

歯科的な既往歴
患者さんは年に一度の定期検診を受けていた。
長年に渡り多くの治療を受けていた。

 

理想的な根管充填材

●不活性？刺激性でないって事かな？
● 寸法安定性
●アレルギーを誘発しない。
●抗菌性
●変色させない。
●硬すぎない。
●象牙質にくっ付く。
●レントゲンで白く写る。
●緊密に押せる。
●細菌の侵入を防げる。
●取り除ける。

今までに使われてきた根管充填材 
最近
●ガッタパーチャ
●レジロン？
●MTA

歴史的には
●シルバーポイント
●チタンポイント
●粉状の物、ペースト、粉剤

現在、推奨される根管充填材は？
ガッタパーチャポイントが標準です。
長年使われており、理想的な特性をほぼ充しています。
使用されているポイントの成分はガッタパーチャ(19〜22%)、酸化亜鉛(59〜79%)、様々なワックス、染料、金属です。

ガッタパーチャは室温でも、あるいは加熱して加圧できます。 
しかし象牙質には接着しないので、シーラーを併用しなければなりません。
シーラーがガッタパーチャの周囲の隙間を埋めてくれ、象牙質とガッタパーチャにくっ付きます。 
様々なタイプのシーラーが使われています。

根管充填用のセメントをシーラーと呼んで、被せ物をくっ付ける時のセメントとは特性が違います。 

根管充填の目的は？

根管充填の目的は消毒した根管を根っこの先でも、横の脇道でも、歯の頭でも外から封鎖することです。
 

歯冠部、被せ物の隙間から口から細菌が入って来ないようにブロックする。



生き残った細菌が外から栄養源をもらえないように、封鎖して生き埋めにする。



根っこの先からも細菌の栄養源が入ってきて、増えないように閉じ込める。



生き残った細菌に栄養源が入って来ないように、そして細菌の毒素が出て来れないように根っこの先を封鎖します。
周囲の組織液は根管内に生き残った細菌の栄養になり得ます。
歯冠部、歯の頭の部分では唾液などの口の細菌が入り込んで、再感染をすることを防ぎます。
良好な根管充填は根管内に生き残った細菌を生き埋めに閉じ込めてしまいます。
 

考察

細菌とその生産物が根尖性歯周炎を起こし、維持して、拡大する。
しかし根尖性歯周炎を予防し、治すには、根管内から細菌を理想的に除去する事です。

根管の解剖形態は複雑で全てを削り取る事は難しいのです。
例えばイスムス、複数の根管をハリ状につながった場所、くっ付いていたり、細かく分かれている場所などです。
ですから完全な消毒は多くの場合、不可能です。
治療の目的は出来るだけ細菌数を少なくする事です。

どうやって根管内で細菌は生き残っているのか？

根管内の環境で生き延びていける細菌は限られています。
可能な栄養源、細菌間の相互作用、その他の選択圧によって生態系が影響されます。
一般的に細菌は２つの形でいます。
バイオフィルム、台所のシンクの汚れや水道管内の汚れの様に膜状に層を成してくっ付いた状態。
それた自由に浮遊した状態です。 
バイオフィルムでは、湿った根管壁に菌体外マトリックスで張り付き層状に細菌が集合しています。
浮遊している細菌と比べて、バイオフィルムに守られた細菌は除去するのが難しいんです。

根管の器具操作、消毒の原則とは？

根管をキレイにし削り取るために、手用とエンジンで機械的に器具のサイズを大きくしていきます。
機械的に器具が触れた根管壁から感染した象牙質を取り除いていきます。
器具操作によって根管を広げ、それによって複雑な根管内へと洗浄液や消毒薬が届くようになります。
テーパー、外開きに削る事で、3次元的な根管充填を行い易くなります。
根っこが出来上がっていない前歯など、根管が太くて自然なテーパーが付いている歯では、器具操作はわずか、あるいはほとんど必要がありません。
この様な歯では超音波を使って洗浄を主に行います。


 バイオフィルムの電子顕微鏡写真です。
モコモコした細菌がノリのようなマトリックスで被われています。 

一年後に来院され、何の症状もなく、瘻孔も無かった。
両方の歯共にピッタリと冠、被せてあった。
レントゲンからカゲが小さくなっているのが確認できた。
根っこの病気は良くなって来ている。


 細菌とその生産物が根っこの周囲に炎症を引き起こし、大きくなっていきます。
しかし根管治療によって理想的に根管内から細菌を除去されたなら、病変は治っていきます。

根管は解剖学的に形態が複雑で、例えば2本の根管をつなぐハリのようなイスムス、くっ付いていたり、枝分かれしていたりします。
完全に 全ての根管を削り取る事はできません。
完璧に消毒する事は不可能ですが、治療の目的は出来るだけ細菌数を少なくする事です。 

矯正用のバンドをなぜ付けるの？

左下6番の大きなアマルガムを取り除いた後、根管治療中に残っている歯が折れたりしない様に補強するためです。
矯正用のバンドが歯を守ってくれます。
これによって、ラバーダムが安定して、しっかりとしたシーリングが可能となる。 

アクセス窩洞、入り口の穴を開け,次亜塩素酸ナトリウムで洗浄します。
作業長、神経の長さをレントゲンと根管長測定器で予測します。
器具を入れてレントゲンを撮り、確認します。
十分な洗浄液で充した下で、ステンレスとニッケルチタン製の器具を使って機械的に削ります。



次の治療までの間は水酸化カルシウムを詰めておきます。
２回目に来院時には瘻孔、膿の出口の穴は無くなっていて、前回の治療後に痛みは全く無かった。
左下6番は垂直加圧充填にてガッタパーチャポイントとシーラーで封鎖し、コンポジットレジンもコアを詰めた。
で、5番も同じ様に根管治療を行った。

ガッタパーチャポイントって言う、樹脂やセメントの混ぜ物のゴム状のポイントを芯にして、その周りに専用のセメント、シーラーで隙間を埋めて根管を封鎖します。
で、ガッタパーチャを熱で暖めて柔らかくして、凸凹に押し込むんで、垂直加圧です。
コンポジットは、混ぜ物って意味で、レジン、プラスチックを補強するために、中にガラスビーズみたいなフィラーという小さな粒子が混ぜられています。
今じゃ、車でさえプラスチックの部品が沢山、使用されてますものね。

 

治療

根管治療の原則とは？
●根管を化学的、機械的に消毒しキレイにするためのアクセス、入り口を作る。
●消毒した根管を3次元的に封鎖できるように形成、削る。
●最適に先端、横方向、入り口の根管を封鎖する。
●根管の封鎖を維持するために、ピッタリした被せ物を装着する。

根管治療は複数回で治療した。
初回には左下の6番のアマルガムを取り除き、残っている歯を調べた。
矯正用のバンド、帯を付けて補強した。

なんでアマルガムを全部、取るのですか？

根管治療を開始する前に、被せ治せるだけ歯が残っているのかを評価する事が大切です。
この歯では虫歯が再発していて、十分な歯が残っているのかが分からない。
ですから残っている歯の量と質を調べるために、古い被せ物、詰め物は全て取り除く必要があります。
根管への感染を防ぐためにも、虫歯を全て除去しなければなりません。
 

膿があるのと、無いので何が違うの？

神経が感染して死んじゃうと、根っこの周りの組織は歯根肉芽種、あるいは根尖膿瘍を作ります。
肉芽種、炎症性の細胞が集まって細菌の毒素と戦うお肉みたいな組織なので肉芽種。
戦い敗れて白血球が死んだのが膿で、その膿がたまったのが膿瘍、膿の塊みたいな感じ。
慢性根尖性歯周炎では侵入して来た細菌が、体の防御力によって徐々に根管、根っこの方へと進んでくる。
根管内の細菌の毒素や副産物、死んだ神経のカスなどが 、周囲に染み出て根尖に炎症が広がっていきます。

膿を持った慢性根尖性歯周炎では、細菌が根管内と根っこの外にも見つかる事もある。
根っこの病気はダイナミックに変化してゆきます。
組織内には膿ができ、瘻孔から口の方へ時々出ていきます。 

膿が有っても、どちらも非外科的な根管治療で治ります。
その感染源は根管内に有るからです。
根管内を消毒し、封鎖したならば、膿瘍にいる外の細菌は体の免疫系によって除去されるでしょう。
ですので、一般的には外科処置は必要ないのです。

治療法には？

●何もしない。
●左下の5と6番の根管治療。
●両方とも抜いちゃう。

患者さんは自分の歯を残したかったので、根管治療を選んだ。

 

このレントゲンから分かることは？
●白く写ったガッタパーチャポイントが、5と6番の間の根っこの先を示しています。
●2本の根っこに大きな病変ができてます。
●5番のアマルガムがはみ出て、出っぱってます。

瘻孔、膿の出口にガッタパーチャポイントを入れて、レントゲンを撮る理由は？

それによって病気の原因歯が確認できるからです。
膿の大元の原因から離れた所に瘻孔が有ると、誤ってしまいます。
ですのでガッタパーチャで確認すると、誤診を防げます。

診断と治療計画

診断名は？

左下の5と6番の感染して神経が死んだことによる、膿を持った慢性根尖性歯周炎です。

その原因は？

両歯共に詰め物が大きくて、ピッタリしていず、隙間が開いて、虫歯が再発したためです。
虫歯菌が神経に炎症を起こします。
時間と共に神経へ細菌は侵入し、その防御力を打ち破って、最終的に神経が死んでしまいます。
で細菌達は毒素などを出して、根っこの先へ炎症を引き起こしてしまうのです。