左が治療後6ヶ月、右は12ヶ月後。
根っこの先には黒いカゲは、どこにも有りませんね。




診査結果

顎顔面疼痛専門医では、頭、首、口と顔の全ての場所における症状の経過を聞く事から行われた。
患者さんは、歯医者が知るべきと思う情報を話す傾向があります。
痛みの治療において、頭と首は一つの機能的なユニットです。
口と顏だけでなく、全ての部位で起こった経過を集める必要があります。
この患者さんでは、右半分の頭部に不快感が元々有ったのに、突然に48時間も続くズキズキとしたひどい痛みを右の中顔面に経験していた。
この急性痛の前には、右の首から喉に不快感と痛みを感じていた。
奥歯の不快感で目の下の弱い痛みに気づいていなかった。
この症状は週単位で起こっていた。

他に頬の腫れ、時折起こる吐き気、目のチラつきも有った。
急性症状後の24時間は憔悴し、疲れ切っていた。
痛み止めは殆ど効果は無かった。
この患者さんは思春期以降、頭痛に悩んでいて、10代の間も続いていた。
頭痛は年に3,4回起こり、典型的な偏頭痛の症状だった。
彼女の母と妹も偏頭痛持ちだった。






 

目的
この歯の治療を通して、神経血管性の病気、頭痛が顏、口へ起こす痛みについて学びます。

最初に
51才の女性が歯内療法専門医へ紹介されてきた。 
右上の第一大臼歯、6番を専門医によって、根管治療を行われた。
しかし症状は変わらなかった。

主訴
ペイン.クリニック、痛みの専門医へ来院された時には、
患者さんは右の目の上にズキズキとした痛みがあった。
痛みは奥歯から同じ側の側頭部と後頭部にまで広がっていた。

内科的な既往歴
偏頭痛と緊張生頭痛の既往があった。

歯科的な既往歴
最初にかかりつけの歯科医によって右上6番が不可逆生歯髄炎、神経が悪くなっていると診断され、歯内療法へ紹介されていた。
その16ヶ月前に審美的な改善のために、そのかかりつけの歯科医によって多くの歯の治療を受けていた。
その時に右上の6番も被せていて、その直後から彼女の痛みが起こった。

歯内療法専門医によって根管治療は行われ、彼女の症状の一部は和らいだ。
12ヶ月間、経過を観たが、原因不明の痛みが続いた為、顎顔面疼痛の専門医へと紹介された。


治療前です。
白く見えるのが詰め物で、黒く見えるのが神経です。
ギリギリですね。












治療直後です。
上手い根管治療ですね。
ピッタリです。 

顏での筋肉痛に関する質問

痛みの性質

あなたの痛みを言葉にすると？
筋肉痛は一般的には鈍い、うずく様な痛み、しかし時には神経痛の様な焼ける様な、指す様な痛みの事もあります。

指で痛い所を指し示せますか？
筋肉痛は普通は拡散してしていて、場所を示すのが難しいです。

痛みはいつも同じ所ですか？あるいは変わりますか？
筋肉痛では場所は変わらない傾向があります。
しかし頭痛、神経痛、非定型痛では場所が変化する事もありますが、固定されている事もあります。
痛みの場所が変化するのかは、診断に役立ちますが、それだけでは決まりません。

痛みの強さは？
筋肉痛は鈍い、イライラする様な傾向で、0〜10の範囲で言うと3位です。
頭痛、群発頭痛等では耐え難い痛みです。
神経痛では強い痛みの事が多いですが、必ずではありません。
急性の歯の痛みでは我慢できず、しかし歯科医には簡単に分かります。
広がる様な鈍い繰り返す痛みが最も診断が難しいです。

悪習慣

夜や仕事中に食いしばったり、歯ぎしりをしていますか？
あるいは爪を噛んだり、歯を鳴らす？様なクセがありますか？

指しゃぶりは？
ペンや鉛筆やコインを噛んだり、ビンのフタを歯で開けたりしますか？

ケガ

顏や口にケガをした事がありますか？
例えばムチウチ、スポーツでの事故、肘打ちなど？

アクビ等の急なストレッチ運動が時に筋肉痛を引き起こす事があります。
歯の治療時の長時間、口を開け続けたせいで筋肉痛が起こる事も。

アゴの動き

口を開けたり、硬い物を噛む、アクビをすると痛みますか？
長い時間、噛むのが 難しいですか？

筋肉が疲れ易い

食べ始めると直ぐに痛みますか？それとも食べていると痛みが起こり、それが続くのですか？

直ぐに痛みがある場合は関節炎が疑われます。
筋肉痛では食事の後で痛くなる事が多いです。

ある場所から動き難いのですか？(関節円板の転移が疑われます)
あるいはずっと動き難いのですか？(筋肉の疲れ)
 

考察

筋肉からの痛みを疑った時には、その特徴を思い出して欲しい。
筋肉関節からの痛みでは、その原因の部分を動かすと痛みが強くなります。
顔の領域ではアクビなどで大きく口を開けたり、 噛んだり食いしばると痛みが強まります。
患者さんに尋ねるべき項目を後にまとめておきます。
筋肉痛は一般的には鈍く、うずくような痛みが多いのですが、必ずしもそうとは限りません。
筋肉痛が長期化して、強まると、その特徴が変化して他の痛みと似てきます。
その様な時には、ズキズキしたり、重い痛みだったり、あるいは指す様な痛みだったりもします。
筋肉痛の原因も調べなければなりません。
関連する因子には不良な姿勢だったり、睡眠不足、怪我、歯ぎしり、少ないのですが全身的な病気や感染かもしれません。

筋肉痛の治療法は確立されています。
しかし必要に応じて個別に調節する必要があります。
特にその痛みが急性なのか？慢性なのか？が重要です。
急性痛には、迅速に適切な治療を行わなければなりません。
慢性痛では、繊細で複雑な治療法が必要となります。
慢性痛の患者さんは、睡眠障害、不安症やうつ、仕事がない、人間関係の問題や痛み止めの飲み過ぎ等が関係している事があります。
急性痛は比較的シンプルな状態で、一次治療法で対応できます。
慢性痛の方では多方面の専門家の協力が必要になり、その成功のために顎顔面疼痛の専門医へ紹介する事も望まれます。

歯の神経の痛みと他の痛み、例えば頭痛、神経痛、筋肉痛などとの関連を考慮する事が重要です。
これらは皆、三叉神経によって支配されているので、急性の歯髄炎、あるいは歯の治療でさえ、これらの痛みを悪化させる可能性があります。
またこの様な痛みは歯の痛みに似た関連痛を起こす事もあるのです。
 

この患者さんでは、左の咬筋の深部の付け根を触れると、痛みが再現されて強くなった。
痛んだ筋肉への刺激すると、いろんな所に痛みが飛ぶことがあります。
その時の痛みが患者さんが訴えていた痛みと同じこどうか？を確認します。
痛い部分へスプレーをして、ストレッチする方法も診断に有効です。
スプレーで皮膚を冷やすと痛み止めの効果があり、咬筋のストレッチが促進されます。
スプレーで冷やして、ストレッチを繰り返す事で、筋肉の不快感が下がります。
この方法によって痛みの原因が筋肉にあることが確認でき、診断に治療にも有効です。

診断と治療計画

この歯の痛みは筋肉からの関連痛と考えられる。

治療方法は？

1週間、痛み止めを出した。
患者さんには温湿布とストレッチをお願いした。

咬筋のストレッチには、真っ直ぐに大きく口を開ける、アゴを横に動かす、手でマッサージする。
夜や仕事中の悪習慣、歯ぎしりや食いしばりなどが関連している事もあり、夜にマウスピースを付けてもらった。
起きている時に歯を合わせない、食いしばらないよう指導した。
幸運にも、3〜4週間で痛みが激減した。

原則として、急性の筋肉痛は安静に、慢性痛にはストレッチと運動が効果的です。
筋肉痛のための運動は有効ですが、硬い食べ物は避けた方がいいです。
硬い繊維質の食べ物は小さく切って食べて下さい。
カフェインは睡眠の質に影響し、お勧めしません。
 

治療後6ヶ月のレントゲン。

診査結果

筋肉の診査には頭、首、顏を調べる必要があります。
咀嚼筋、噛む時に使う筋肉を触診して患者さんの感じる不快感を尋ねます。
少しなのか？ひどくなのか？あるいは中位とか。
時にはその程度を決めるのが難しい事もあります。
歯の痛みが筋肉の痛みが原因で関連痛を生じているのか？を評価しなくてはなりません。

筋肉の痛みを評価する方法は？

●筋肉を両方向から押してみる。
●動かしてみる。
●暖かい物や冷たい物を付けてみる。
●麻酔してみる。

痛い筋肉を刺激して、その反応を観ます。
例えば動かしてみたり、指で押してみて。
この簡単なテストは有益ではあるが、完全に信頼できるものではない。
次に温熱、寒冷、麻酔などで筋肉の感覚を低下させて、確認します。
筋肉の感覚が低下する事で、歯の痛みが楽になったならば、患者さんの理解にも役立ちます。

トリガーポイントの病理学的な考え方にはまだ批判があるが、臨床的には筋肉の痛む所が他の場所に痛みを飛ばす事は明らかです。
筋肉から痛みが他に飛ぶ、そのパターンは調べられてきた。
顏、更には首から歯に関連痛を生じる事は経験的に確立されてきた。



 

目的

この症例を通して、
顔に起こる筋肉からの痛みについて診断する際に、
症状の経過をよく聞き、臨床での診査を行う事の大切さを学びます。

最初に

40才、女性、
かかりつけの歯科医から顎顔面疼痛の専門医へ紹介されて来た。
左上の第一大臼歯、6番の根管治療後に続く痛みの治療のために。

主訴

患者さんは左上の奥歯に鈍い、イライラとする痛みが続いていた。
時折、ズキズキとした痛みが数時間続く事もある。

内科的な既往歴

特に無し

歯科的な既往歴

元々、患者さんは同じ様なズキズキした痛みが左上6番に有り、かかりつけの歯科医に行かれた。
たたくと痛くて、温度や電気刺激に反応が無く神経がしんでいると言われた。
診断は急性根尖性歯周炎だった。
十分な麻酔をされたにもかかわらず、根管治療は難しくて、治療は非常に不快だった。
6ヶ月後、症状は少し良くなったが、完全には無くならなかった。
ので、疼痛専門医へ紹介された。

 真ん中の被さっている、白いのが6番です。
 根っこの中に白い詰め物が無いので、根管治療はされていません。
で、刺激に反応せずに、押すと痛い、根っこの先に炎症が有る、ので根尖性歯周炎です。









 4本の神経、全て、根っこの先まで、隙間無く、ピッタリと詰められており、お上手ですね。
でも、痛いとなると？他の原因が有るのかも？しれませんね。 

左は治療開始から6ヶ月後、
右は12ヶ月後。
周りの歯と全く同じに正常像に戻っていますよね。
これを成功例としています。
実際の生活では多少のカゲが残っていても、何ら問題がないことが多いのです。
成功率、80%なんて聞くと20%も失敗するのか！って、思われるでしょうが、全く元通りに戻る可能性ですので。
心配ありません。


考察

この歯の治療では適切に消毒して封鎖できたので、その予後は良好です。
12ヶ月後のレントゲンでも、完璧に治っています。

この歯では確定診断は難しくはなかった。
診査でも、レントゲンからも明らかに根っこに病気ができていた。
しかし誤った診断、治療を避けるべく、深い知識と理解が求められます。
例え歯槽膿漏が主な原因で有る思われても、根っこの先に病気が有るならば先に根管治療を行うべきです。
根管治療後に1〜2週間待って、その効果を観て、歯槽膿漏の進行度を判断します。
もし歯槽膿漏の治療を先走ってしまうならば、歯の神経の感染が原因で壊れた歯周組織はその治療によって破壊されてしまいます。ー
 

水酸化カルシウムなどの抗菌薬を詰める時の仮フタが大切なんです。

どんな薬を詰めても、フタがピッタリしていなければ全く効果がありません。
わずかな隙間であっても、細菌が根管内に入り込んで次回の約束までには繁殖してしまいます。


2週間後に患者さんは、再来院した。
何も症状はなく、右下の1番のポケットもなくなっていた。
もう2回、水酸化カルシウムを貼薬してレントゲンで治り具合を確認した。
 









左から２ヶ月後、４ヶ月後、6ヶ月後です。
黒い病変が小さくなっていますね。 

6ヶ月後に最終的な薬を詰めた。
1年後のレントゲンでは、完璧に治っていた。
 

歯の神経が最初の原因なのか？それとも歯槽膿漏から？

どっちが大元の原因なのかを鑑別するのは、難しいです。
もし神経が生きているならば、歯槽膿漏が原因だと思われます。
しかし神経が複数本有る歯では、ある神経は生きているけど、他の神経は死んでいたなんて事があります。
歯の神経が死んでいて、根っこの先に病気ができているならば、先ずは根管治療を歯槽膿漏の治療の前に行うべきです。
根管治療後に歯周組織の反応を見てから、最終的な歯槽膿漏の治療計画を決定すべきです。
しばらく待ってから歯槽膿漏の進行度を評価します。

歯槽膿漏によって歯の神経が死んでしまうには、根尖孔、根っこの尖端にまで歯槽膿漏が進んだ時だけです。
もし、それ程に歯槽膿漏が進んでいたならば、その歯は長持ちはしないでしょう。
歯槽膿漏と神経の病気が同時に起こっているならば、それぞれを分けて考えて治療します。

治療

根管治療は複数回に分けて行われた。
毎回、水酸化カルシウムを調薬した、仮に詰めた。
同じ日であっても、それぞれの歯は一本ずつ、別々に行った。
それぞれの細菌叢は異なるので、お互いに感染させないようにするためです。

最初の時、神経への入り口へ穴を開けて、根管内を次亜塩素酸ナトリウムで洗浄した。
治療前のレントゲンを参考にして歯の長さを予想して、10番の細いファイル、器具を根管内へ入れて、電気的根管長測定器とつないだ。
歯の外側に出ると、電気抵抗値が変わるので、機械が根っこの先端の位置を教えてくれます。
で、その長さが正しいのかをレントゲンで確認した。
ニッケルチタン製の器具で削り、次亜塩素酸ナトリウムで洗浄した。
右下の1番は神経が2本有って、尖端でつながっていた。
水酸化カルシウムを仮詰めして、フタをした。