ぶつけて抜けた歯

目的
この歯の治療を通して、
歯をぶつけて抜けた時の緊急処置とその後の治療法について学びます。

最初に
10才の女の子、
15分程前に自転車でころんで、右上の中切歯が抜けてしまった。

主訴
道路に転んでぶつけて右上1番が抜けちゃった。
直ぐに拾って、ティッシュペーパーで包んでおいた。
15分以内に歯科医へ連れて来た。

内科的な病歴
特に無し

歯科の病歴
定期的に来院されており、ぶつけた歯以外は良好だった。

診査結果
歯医者では直ぐに歯を生理食塩水につけた。
抜けた所は血でおおわれ、4ミリ程歯ぐきが切れていた。
隣の歯の歯ぐきからも血がついていた。
上下の前歯のレントゲンを撮った。
両脇の歯はたたくと痛みがあったが、グラグラではなかった。
他の歯は大丈夫。
レントゲンから、骨は折れていなそうだ。

 

 治療

この患者さんは小さくて、歯の根っこがまだ出来上がっていませんので、慎重にまずは経過を確認していきます。

1ヶ月後、ぶつけた左上の1番はレントゲンでは分かりませんが、少し出て来たように見えます。
症状は無く、神経や根っこの先にも変化は見られません。

3ヶ月後、レントゲンから根が溶けたりは有りません。
もう少し出て来たようです。
先が欠けているので、反対側よりも短くみえます。

6ヶ月後、右も左も1番が更に出て来ました。
左上は欠けているので、短くみえますが。

1年後、隣と同じに正常な位置まで出て来ました。



レントゲン像は順番に左上のが4週間後、
右上が3ヶ月後、
右下のが1年後です。
写真は6ヶ月後の時です。












考察

ぶつけて潜り込んだ歯の治療は難しいです。
根っこのセメント質や象牙質にキズを受けると、骨とくっ付いてしまう事があります。
3枚目の写真がそのアンキローシス、骨性癒着の歯です。
この患者さんでは、ありませんので。
骨は歯とよく似た組織ですが、常に溶けたり新しく作られて、新しい組織と入れ替わっています。
歯は病気の時以外は溶けたり、吸収したりせず、出た時の歯に象牙芽やセメント質が作られたいくだけです。
新しく変わりません。
根っこの周りを覆っている靭帯、歯根膜が壊れた、骨と歯がくっ付いちゃうと骨が歯を食べちゃって、根っこが骨に入れ替わってしまいます。
この絵の患者さんは9才の時に歯が潜り込んだケガをしました。
骨とくっ付いてしまうと歯は出て来ません。
4年後の絵なんですが、左上1番がずっと低い位置にいます。

外傷性陥入って言います。

どの位の期間で患者さんに来てもらうんですか？
ケガをした患者さんには検診に来てもらう必要があります。
約2週間後、2〜3ヶ月後、6,12ヶ月後、その後の５年間は年に1回づつです。

一番良い治り方は？
自然に自分の力で正常な位置に戻ってくれれば、一番良いですね。
レントゲンで根っこが成長してくれた、溶け出したりしていない事です。

もし出て来なかったら？
もし自然に元の位置に戻って来ない時には、外科的に、あるいは矯正治療によって戻さないとなりません。
外科的に位置を動かす治療は、矯正よりも速く、費用も安くなります。
しかし根っこに傷が付いて、炎症によって根っこが溶け出す危険があります。

矯正治療ではゆっくりと正確に隣の歯に合わせた位置へ動かせます。
しかし費用が高くなり、治療回数がかかり、期間も長くなります。

陥入歯の神経はどうなりますか？
骨の中に押し込まれてしまった歯の神経がどうなるのか？
容易に想像できるでしょう。
血管、神経は押しつぶされ、神経は死んでしまいます。
根っこの先が広がっている歯では、理想的には血流が再開します。
そうなれば、めり込んだ歯は自然に出て来てくれるでしょう。
根っこが未完成な歯では、この様な治り方が期待できます。

もし血流が再開せずに、欠けた所から細菌が入り込むと、神経が死んでしまい、炎症により根っこが溶け出します。
ですから定期的にこの様な事が起こっていないか？診査を続ける必要があるんです。
こうなってしまった時には、根管治療を行います。



 

よく説明後に、この質問を受けます。
もし、このままにしておいたら？ どうなりますか？って

滅多にはない事ですが、
治療してもこんな事もある病気なんだと知りました。
この方は治療を受けていますが？

 ある教科書からです。
73才の男性
3日前から左下の一番奥歯が痛い
特に持病はなく、薬も飲んでません。
腫れやリンパ腺にも炎症は見られない。
奥側の歯ぐきに5ミリの歯周ポケットがあって、
前後にヒビが入っていた。
たたくと痛くて、
冷たいものにひどく痛がった。
電気刺激にも反応し、隣の6番も正常に反応した。

診断名は左下の 7番の不可逆性歯髄炎、元には戻らない程進行した神経の炎症、
後で神経は死んでいたので、歯髄壊死と症状のある根尖性歯周炎、根っこの先にまで炎症が進んでいた。

穴を開けて、死んだ神経をかき出して、水酸化カルシウムを詰めた。 
4日後に首まで腫れあがり
3日間、入院。
6番と7番は抜かれ、
顔の外側から切開を受け、
抗生剤の点滴を受けなければならなかった。

理由は書かれていませんが、
何か？身体の病気を持たれていたのでは？
 

めり込んだケガ、陥入や埋入って言います。

 食い込んじゃった時の症状

診察での特徴
●生えてくる途中の様に見えます。
歯の頭が一部分、あるいは全部、歯ぐきの中に潜っています。 
●骨にしっかりとくっ付いています。
●出ている部分をたたくと、高い音がします。
●唇も腫れている事が多いです。
●唇や粘膜に血のかたまりができています。
●唇や歯ぐきが切れている事も多いです。

レントゲンでの特徴
●隣の歯よりも、奥の方にいます。
●歯と骨の間にある黒い細い筋、歯根膜の幅が無くなってくっ付いています。

この状態ですので、電気刺激による検査は行いませんでした。
レントゲンから中切歯と側切歯、前歯が出てくる途中だと分かります。
右と比べて左の1番が上の方、中にいます。
この年令にしては、歯の成長具合がまだ早期なのが見えます。
根っこが短く、先端がラッパ状に広がって、歯の壁が薄くて、神経が大きいですね。
歯が折れている様子はありません。

診断と治療計画

診断は左上1番、陥入、あるいは埋入です。
治療は様子を見て、自然に出て来るか？を見守ります。

食い込んじゃった歯は自然に、自分の力で出て来れるんですか？

17才以下の子供では陥入した歯が自然に出て来る可能性があります。
必ず出て来るとは言えませんが、それが一番良い結果です。

陥入した歯の治療計画
15才以下の根っこがまだ完成していない歯の時
●自然に出て来るか？を少なくとも3週間待ってみる。
●もし3〜6週間待っても出て着ない時には、外科的に、あるいは矯正によって出て来るようにする。
●神経が死んでしまったり、炎症によって歯が溶け出してしまった時には根管治療を行います。

15才以上で根っこが出来上がっている歯の時
●自然に出て来る事は期待できないので、直ぐに元の位置は外科的に、あるいは矯正によって戻す。
●神経が死んでしまうので、根管治療を行い水酸化カルシウムを仮に詰める。

 

埋入かな？陥入では？

目的
この歯の治療を通して、ぶつけて潜り込んだ歯の症状を学び、
患者さんの年齢と歯の成長度に合わせた適切な治療法を考えられるようになる。

最初に
6才の男の子、走っていて転んだ。
前歯をぶつけて、歯が歯ぐきの中に潜り込んでしまった。

主訴 
ケガして左上の中切歯、1番の位置がずれてしまった。 

内科的な病歴
特に無し

歯科の病歴
乳歯と永久歯が生えていた。
定期的に検診を受けていて、今まで歯をぶつけたことはなかった。



診査結果
乳歯の前歯は抜けていて、右の1番は一部分、生えてきていた。
左の1番は歯ぐきに先っぽが少し見えていた。
2番は左右共に生えていなかった。
他の歯には傷はなかった。

6才の男の子が走っていて転んで、左上の中切歯をぶつけてしまった。
先端のエナメル質が一部分、欠けてしまった。
レントゲンを見ると、左上1番潜り込んでいた。
先端が少し欠けているのが分かる。
 

横にずれた歯の検診の時期は？
2週間後、6〜8週間後、6ヶ月後、12ヶ月後、その後は年に1回の検診を5年後までです。

検診の時には何を調べるの？
初回の時と同じようにレントゲンを撮って比べます。
歯が溶けてないか？ 神経が細くなってきているか？根っこの先にカゲはできていないか？などです。

下に調べる項目を挙げておきます。
これらの情報とレントゲン像を合わせて、神経の状態を判断し治療が必要か？を決定します。

●患者さんの感じている症状
●色が変わっているか？
●神経が電気刺激などに反応するか？
●膿が出ていないか？
●歯のグラグラ具合は？
●たたくと痛いか？
●押すと痛いのか？
●たたいた時の音は？金属の様な高い音か？

考察
歯が横にずれちゃうケガは、相当なものです。
特に幼い子供にとっては、影響が大きいです。
しかし適切な処置と経過観察に詳しく歯科医にかかれば、その後の経過は良好でしょう。
歯科医には出血してあわてた患者さんの気持ちを落ちかせる様に、直ぐに適切な治療が求めれます。

麻酔をしても、幼い子供では口に入れて撮るレントゲンは難しいものです。
ケガに不安になっている子供にとって、レントゲンの器具は大き過ぎて、腫れて痛む唇には咬むのが難しいです。
そんな時にはCTが有れば、有効ですね。

CTでは器具をケガした口の中に入れる必要がありません。
痛くないし、普通のレントゲンよりも簡単です。

治療計画

側方脱臼、横に動いた歯の治療の目的は？
●食い込んだ歯を解放する。
●歯の位置戻して、骨折を少なくする。
●4週間、歯を固定して安静にする。
●診療やレントゲンで経過を観て、症状に変化が出たら適切な処置を行う。

この歯の治療法は？
直ぐに行うべき事と今後に観察すべき事。

直ぐに行う治療
押し込まれた位置から元に戻す。
神経の状態、色、元に戻した後のグラグラ具合を記録して、経過を観ていく。
柔軟な固定法を4週間行う 。

●2週間後、2ヶ月後、6ヶ月後、1年後に診査を行う。
その後は５年間、年に1回の検診を行う。
固定は4週間後に外す。

その後の治療法
学会のガイドラインに従って、定期的に診査を行う。

初回は2週間後、その後に4週間後に固定を外す。
2ヶ月後に再来院し、神経の状態、色の変化、動き具合を記録し、初回と比べる。
レントゲンを撮って、根っこの先の変化を調べる。
神経の状態に変化はなかったが、神経への刺激を与える検査にはまだ反応しない。

6ヶ月後も反応しない。
歯の色が変色して、たたいたり、根元を押すと少し痛い。
この時点で神経が死んだと判断し、根管治療を行った。
1年後の検診時には症状は無く、レントゲンでも正常だった。

真ん中が6ヶ月後に根管充填直後、
右は１年後のレントゲンです。
 
右側に白く写っているのは？何だろう？
20才の方だけど？
まさか入れ歯のバネではないよね？ 

診断は？

右上の1番の側方脱臼です。
ベロ側に位置が動いていますね。

何でいつものレントゲン2枚とCTを撮ったんですか？

国際外傷歯科学会のガイドラインによると、脱臼を疑った際には方向を変えて複数枚のレントゲンを撮ることを勧めています。
今回の歯では、歯の方向と同じ方向から咬んで撮るもの、歯と平行にとるもの、斜めに撮るものがあります。
CTがあれば、3次元的に周囲の歯まで一回で分かります。
3次元的に見れれば、ケガの正確な状態がイメージできます。
CTがなければ、学会のガイドラインに従いましょう。

平行に撮ったレントゲンは最初の時の根っこの状態の基準になります。
その後に適切な時期にレントゲンを撮って比べていきます。
根っこの先に病気ができていないか？神経が小さくなっていないか？吸収、歯が溶け出していないか？
CTは定期的には撮りません。

横にずれた歯の神経は、どうなっちゃうの？

歯の神経はケガをした時でも、まだ生きています。
ケガして数ヶ月間は、神経が生きているか？調べる、刺激の検査には反応しない事もあります。
初診時には神経の状態を判断すべきではありません。
折れて神経が出ている時は別ですが！
定期的に診察やレントゲン検査を繰り返して、神経が死んでしまってないか？を調べていきます。

側方脱臼などでは、根っこの先が完成している歯、根っこの先が細い歯では死んでしまう事が多いです。
それに比べて、未完成な根っこの先が開いて太い歯では、血流が一旦切れても戻ってくれる可能性が高いんです。
未完成の歯の方が、神経が死んじゃうと成長が止まってしまい、治療が難しくなるので戻ってくれるかどうか？が重要なんです。



 

普通のレントゲンとCTを撮りました。
上のレントゲンから、右上の1番の根っこの周りに見える黒い細いスジ、歯根膜、歯と骨の間にある靭帯が広がっていた。
さほど酷そうではない。
他の歯には異常はない。
しかしCTで見ると、上の絵が輪切りにされた上顎を上から見た絵。
右下は横から覗いた絵で、左は正面からハムみたいに切り取って見た絵です。
歯冠部、歯の頭がベロ側、内側にずれていて、根っこは頬側に回転しています。
歯自体が下へ伸び出ています。
ヒビは入ってはいないようです。
内側に押し込まれているせいで、食い込んで動かなくなっているんですね。
たたくと高い音がします。



側方脱臼のレントゲンの特徴、横にずれた歯です。

●ずれた反対側の歯根膜腔、歯の周りの黒いフチが広がっている。
●普通のレントゲンではよく分かんない。
●CTでは3次元的な立体像が見られて、動いた範囲、方向、その種類や骨折も見られます。